自发性食管破裂８例报告

130051长春市中心医院胸外科

资料与方法

本组病人8例，其中男7例，女1例，年龄28～57岁，平均43岁。发病原因：6例因大量饮酒及暴食，1例为食物中毒后人工洗胃催吐引起，1例女性因分娩引起。

诊断8例病人均行胸部X线及胸部CT检查，表现有胸腔积液及液气胸，经口服亚甲蓝、胸腔穿刺或闭式引流后予以证实；胸液淀粉酶水平增高及pH值<6．0。

治疗方法8例病人均急诊行胸腔闭式引流术，术后禁食，给予静脉高营养支持治疗，同时抗炎。4例同时急诊剖胸探查手术，行食管修补缝合术。

结果未行剖胸探查手术4例病人，1例病愈，3例死亡。4例行剖胸探查缝合修补术均病愈，其中3例为发病后8小时内手术，1例为发病后13小时手术。行剖胸探查缝合修补术后再次发生食管瘘1例，经充分胸腔引流，营养支持治疗后痊愈。

讨论

腹压的突然增高迫使胃内容物迅速冲向食管内壁。当胃充满食物时，胃底不能抵抗增高的压力，因而食管壁受压加大，更易破裂。自发性食管破裂的发生机制起因于食管内压力骤升，与食管外胸腔负压在瞬间形成很高的压力差，导致肌层菲薄的食管破裂，如呕吐、分娩、举重物、排便和

自发性食管破裂8例报告

腹部遭受钝击伤，部位大多在膈上胸部下段食管的左侧壁。William于1992年报道：在食管穿孔病人中，无任何原发性食管病变的占40％，良性狭窄占27％，解剖异常(如憩室)占17％，而肿瘤和贲门失弛缓症只各占10％、6％。裂口部位以食管下段多见，多呈纵形，长约4～7cm，多在下肺静脉水平附近。因合并化学性及细菌性纵隔炎及胸膜炎，若未确诊和及时治疗，病情很快恶化，可在12～24小时内死亡。下段食管穿孔常有严重下胸及剑突下痛，有时向背部及肩部放散，伴有气短、呼吸困难或休克等。呈重病容，血压低，心率、呼吸增快，因纵隔气肿而出现胸骨上窝及胸壁皮下气肿，听诊可闻胸膜或胸膜心包摩擦音或出现胸腔积液及液气胸的体征。

诊　断　胸部x线检查显示局限于纵隔的气肿，或表现有胸腔积液及液气胸。经口服亚甲蓝、胸腔穿刺或闭式引流后可予证实，亦可口服水溶性对比剂泛影葡胺或钡剂造影证实，但对比剂未外逸亦不能排除食管破裂。食管下段穿孔常因胃内液体反流致炎性液体积聚，可高达每小时1000ml，导致血容量减少及纵隔移位。胸液淀粉酶水平增高及pH<6．0对诊断有帮助。发病时症状剧烈，如胸前区疼痛及休克，易与冠心病、肺动脉栓塞或主动脉夹层动脉瘤相混淆而延误诊断。因有上腹痛及肌紧张还可以误诊为自发性气胸、消化性溃疡穿孔、肠系膜栓塞或急性胰腺炎。

非手术治疗 食管穿孔在污染尚局限时已得到迅速确诊，广谱抗生素的应用、CT对胸腔引流管放置的准确引导、合理的肠内肠外营养技术的发展，使得部分病人经非手术治疗而获治愈。对于症状轻微、破裂孔小、污染局限于纵隔、穿孔后无进食史、破裂部位不在腹部、无梗阻肿瘤病灶者等，可考虑非手术治疗。通常禁食10天以上，合理充分静脉高营养或经胃肠造瘘肠内营养，使用广谱抗生素7～14天，充分胸腔引流同时予以胃肠减压引流。Santos和Frater(1986)及Miller(1989)先后介绍在保持胸腔引流通畅时，将胃肠减压管置于穿孔处，用大量生理盐水或抗生素溶液灌洗而获治愈的非手术疗法。随着内镜及其材料科学的发展，可以经食管镜在穿孔部位置入带膜的镍钛记忆合金支架，阻止消化道内容物进一步经破裂口外溢，特别是对于食管肿瘤穿孔或与周围器官形成瘘的病例是一种疗效良好的非手术替代疗法。经24小时非手术治疗而症状加剧，需立即考虑改为手术治疗。对大多数病例来说，应积极采取手术治疗，去除感染坏死组织、安全可靠地闭合穿孔、解除远端梗阻，保持污染区域的彻底引流。

手术治疗手术指征为食管穿孔发生在12小时以内，原则上应采取积极手术修补的方法；经积极保守治疗，包括全面高营养支持后，瘘口经久不愈；估计瘘口较大，愈合后将产生食管狭窄者：有异物残留不能去除而影响愈合者；食管原有狭窄或肿瘤者，必须手术治疗才能解除者。