特殊食品生产企业食品安全自查报告表

　特殊食品生产企业食品安全自查报告表

　企业名称（盖章）

　企业地址

　生产许可证号

　有效期至

　法定代表人

　食品质量安全受权人

　食品安全自查组织情况（自查时间、自查方式、自查结果概述等）

　食品安全自查报告内容（按所附参考提纲填写）

　发现问题情况汇总

　问题整改情况

　自查情况分析评价

　食品质量安全受权人签字：

　年

　月

　日