【摘要】 目的：总结胸腹腔镜食管癌切除术治疗体会。方法：选取笔者所在医院2012年7月-2014年12月收治的30例食管癌患者为研究对象，对其进行胸腹腔镜食管癌根治术，其中25例行左颈部吻合，均成功完成手术。术后观察所有患者平均手术时间、出血量以及住院时间，分析治疗体会。结果：30例患者的平均手术时间为（246.25±13.70） min，出血量（225.0±93.7） ml，术后平均住院时间（12.88±2.40） d。结论：相比于传统开胸手术，采用胸腹腔镜食管癌切除手术治疗食管癌的效果显著，手术时间短，出血量少，术后并发症少，住院时间短，因此该方法值得临床推广应用。
【关键词】 胸腹腔镜； 食管癌； 食管癌根治术
中图分类号 R735.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）25-0141-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.25.068
食管癌是我国常见的恶性肿瘤，并且随着人们生活水平的提高，饮食习惯的改变，食管癌发病率逐年上升[1]。传统手术切除方法是治疗食管癌的主要方法，但是该方法手术创伤大，出血量多，患者术后疼痛剧烈，容易出现排痰不畅导致呼吸道并发症，恢复缓慢[2]。自20世纪90年代以来，随着医疗科技的发展，微创食管癌切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE）在国内外得到了越来越多的应用，逐渐成为治疗食管癌的常用方法[3]。对此，笔者所在科室结合2012年7月-2014年12月收治的30例行胸腹腔镜食管癌根治术患者的临床资料，探讨总结胸腹腔镜食管癌切除术治疗体会。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组选择30例食管癌患者均为男性，年龄58～76岁，平均年龄65.9岁；中段食管癌21例，下段食管癌9例；鳞癌28例，腺癌1例，小细胞癌1例。研究对象纳入标准：存在中段或下段食管癌；癌症临床分期在Ⅰ～Ⅱ期；患者经胃镜检查及病理活检确诊为食管癌；食管吞钡点片、胸腹CT增强扫描未见癌症侵及周围或远处组织器官；既往无胸腹手术史；对本次研究知情同意并签订知情同意书。研究对象排除标准：癌症累及贲门患者；伴有颈部淋巴结肿大、胸内淋巴结转移征象患者；存在严重心、肝、肺功能障碍者。
1.2 方法
1.2.1 术前检查 在手术开始前对两组患者进行血、尿、便 常规检查，凝血功能检查，肝功、肾功检查，血糖、电解质检测；胸部X线扫描以及心电图检查等。另外，在手术前对两组患者进行纤维结肠镜以及病理活检检查，同时进行心脏彩超、肺功能检查、肿瘤标志物检测等。
1.2.2 术前准备 手术前除了对患者进行必要检查以明确癌症是否出现转移外，还要对患者营养状况进行改善，并纠正患者贫血，维持水电解质酸碱代谢平衡。同时，对伴有高血压、糖尿病、冠心病、肝肾功能不全等疾病的患者进行积极控制。
1.2.3 手术方法 采用双腔气管插管，全身麻醉，13例患者先左侧侧卧位，近期12例左侧侧俯卧位加用人工气胸，用胸腔镜游离食管，胸部手术完成后关闭胸部切口。患者再取仰卧位，用腹腔镜游离胃，左颈部游离颈段食管后切断，远端固定牵引管，在上腹正中适当延长切口，拉出胃和食管，切除病灶，制作管状胃，再经食管床上提胃至颈部吻合。另有5例患者先仰卧位腹腔镜游离胃，制作管状胃后关腹，再取左侧卧位，游离食管，用美外Ovil技术行食管胃胸内吻合。
1.2.4 术后随访 手术后通过门诊及电话两种方式对患者进行为期1～14个月的随访，平均随访6个月。随访中需询问患者病史，对患者进行体检，上腹部B超、胸片扫描，血清学肿瘤标志物检测。必要时需对患者进行上腹部及胸部CT、上消化道造影、胃镜检查等。
1.3 观察指标
对患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生情况、随访结果进行统计分析。并对术后患者进行癌症分期。
2 结果
2.1 手术时间、出血量及住院时间
30例患者均在全胸腹腔镜下完成，未有辅助小切口及转开腹、胸者。30例患者手术时间180～360 min，平均（246.25±13.70）min；术中估计出血量100～400 ml，平均（225.0±93.7）ml，术后住院天数10～46 d，平均（12.88±2.40）d，其中ICU住院时间平均为（2.75±1.10）d。
2.2 术后随访并发症和死亡情况
手术后30例患者中出现4颈部吻合口瘘，但经积极引流换药后痊愈。5例胸内吻合病例，但未发生吻合口瘘。另外，围手术期无患者死亡，死亡率为0。
2.3 术后分期情况
术后常规病理根据国际抗癌联盟2002食管癌国际分期：T1N0M0，Ⅰ期10例，T2N2M0，ⅡA期10例，T3N0M0，ⅡB期6例，T3N1M0，Ⅲ期4例。
3 讨论
食管切除是治疗食管癌的最有效措施，但是由于传统开胸手术切除方法创伤大、术后并发症多、死亡率高。并且食管癌患者长期进食困难，治疗期间多伴有营养不良、低蛋白血症等并发疾病，进而使其肺间质极易发生水肿，此时若采用开胸手术，无疑会增加肺部感染的几率，导致呼吸功能严重衰竭，引起患者死亡[5]。因此近年来采用胸腹腔镜食管切除术治疗食管癌的例子越来越多。
3.1 手术治疗效果分析
MIE目前有右胸-腹部-颈部（McKeown术）和右胸-腹部（Ivor-Lewis术）两种方式。有关研究认为，MIE的优势在于相对于传统开放手术，胸腹部切口小，患者术后疼痛明显减轻，有利于术后患者呼吸功能的恢复，更有效的咳嗽咳痰，早期活动。在手术效果方面，随着腔镜技术的蓬勃发展，目前可以完成与常规手术同等质量的手术，甚至由于腔镜下视野更清晰，并有放大作用，深部照明良好，有些时候可以较常规手术有更佳的操作条件，获得更好的手术效果[6-7]。研究表明，胸腹腔镜下淋巴结清扫并不困难，与常规开胸，开腹手术相比，淋巴结清除率与清扫范围差异无统计学意义[8-9]。
本组25例使用双腔气管插管，术中左侧单肺通气，5例采用右侧支气管阻塞导管伴人工气胸，均取得满意的暴露效果。5例胸内吻合未发生吻合口瘘。25例左颈部吻合有4例发生颈部吻合口瘘，均未造成严重后果，其中一例为微小瘘，换药3 d后即完全愈合，另1例经积极引流换药后10 d痊愈。考虑其原因主要是局部血供较差，故术中需注意保护胃体血供，避免食管残端游离过多，减少吻合口张力，术后积极营养支持。一般术中放置经鼻空肠营养管，术后第1天经此管缓慢注入生理盐水，第2天起注入肠内营养剂，一方面起营养支持作用，另一方面可促进肠道功能更早恢复。关于手术后远期效果，有研究报道，经过定期随访后，腔镜组和常规开放手术组的复发率、生存率差异无统计学意义[10]。
3.2 胸腹腔镜食管癌切除术适应证和禁忌证分析
一般来说，胸腹腔镜食管癌切除术有较为广泛的适应症，以下多种疾病均可使用该手术方法：中下段食管癌；手术前检查确定肿瘤可切除，并且检查未发现明显外侵及T3及T3前的患者；术前检查为发现明显肿大淋巴结的患者或者不存在周围组织融合征象的患者；不存在较大全胸或腹腔粘连风险，且能够耐受手术的患者；肿瘤为侵及远处组织或器官的患者。除以上情况的其他患者需慎用胸腹腔镜食管癌切除手术。
3.3 胸腹腔镜食管癌切除手术与传统开腹手术优缺点比较
通常而言，剖左胸手术是治疗食管癌常用的开放性手术方法，将胸腹腔镜手术与该种手术相比可以发现后者存在以下几方面优点：（1）腹腔镜可放大手术视野，使食管、胸导管等以及周围组织结果清晰呈现在术者眼前，因此术者可以轻松游离喉返神经、胃左动脉等组织，减少手术出血，减少失误。（2）后者手术操作中应用到超声刀，不仅具有较好的止血效果，而且还极大缩短了手术结扎时间；患者肋间无需长时间撑开，疼痛轻，有利于术后恢复。（3）减轻了围术期间机体的应激反应，避免有关体液促使肿瘤进一步恶化。（4）胸腹腔镜手术保持了胸廓及腹壁的完整性，不影响患者正常咳痰，从而避免对患者肺功能产生较大影响，降低肺部感染概率。
虽然胸腹腔镜手术治疗食管癌的优点很多，但是从目前实践情况来看，该手术方法仍然存在一定不足。例如：（1）无法对胸腹部大范围黏连患者进行手术，并且在手术中出现大出血，仍需要中转为开胸或开腹手术。（2）该手术操作难度大，手术持续时间长。（3）手术过程中患者需采用多种体位。（4）若术者能力水平不高，则难以系统彻底清扫淋巴结。（5）胸腹腔镜所需的手术一次性器械大多依赖进口，价格较高，进而导致住院费用偏高。（6）增加了戳孔脂肪液化、感染等并发症的发生率。
3.4 胸腹腔镜手术经验总结
结合以往实践经验以及本组研究发现，我们在进行胸腹腔镜手术时需注意一下几点：（1）操作胸腔镜时需注意：进行胸部操作分离食管及清扫淋巴结时避免电刀或超声刀热损伤双侧喉返神经、气管膜部、胸导管；（2）操作腹腔镜时需注意：应距胃网膜右血管弓2 cm外游离胃结肠韧带；谨慎处理胃左血管；在胃游离后不要切断。另外，在手术中，应先采用腹部手术再进行胸部手术，避免气腹二氧化碳进入胸腔而引起肺通气受限；采用胃食管胸内吻合术以降低吻合口瘘的发生率。
总之，胸腹腔镜食管癌切除手术的效果良好，并且与传统开胸腹手术比较，该手术创伤小、患者痛苦小、并发症少且患者术后恢复快，可以进行推广应用。但是，胸腹腔镜手术还存在手术时间长、住院费用高、对术者要求高等不足之处，因此临床实践中需慎重选择及使用胸腹腔镜手术，严格按照标准流程进行操作，避免出现意外事故。
参考文献
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（收稿日期：2015-05-31） （编辑：程旭然）
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