【中图分类号】R574 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）01-0269-01
1 典型病例介绍：患者，男，43岁，因“胸骨后疼痛4天”就诊，伴有烧心、反酸、恶心。既往反复口腔溃疡。查体：无阳性体征。胃镜：进境30-34cm可见5处溃疡，大小约0.4-0.5cm，底覆少量白苔，周围充血水肿隆起。病理：粘膜慢性炎伴糜烂，另见一炎性渗出物。血常规、血沉、抗0、类风湿因子、CEA、CA199、CA724、肝功、肾功、C-反应蛋白、大便常规均正常。给予奥美拉唑治疗14天。复查胃镜：进境30-32cm看见3处溃疡，大小约0.4-0.6cm，底覆白苔，周围粘膜充血水肿隆起。病理：（食管）粘膜急性炎伴糜烂。经治疗后患者溃疡形态较前无明显变化。给予美沙拉嗪、奥美拉唑联合应用2个月，半年后复查胃镜，溃疡愈合。患者无生殖器溃疡，无眼病，无皮肤病变等，排除白塞病。诊断：食管克罗恩病。
2 讨论：
克罗恩病（Crohn’s disease）是一种胃肠道的慢性、非特异性炎性疾病，病理表现为慢性肉芽肿性病变，可累及黏膜至浆膜，贯穿肠壁，病变多呈节段性、非连续性分布，可累及从口腔到肛门整个消化道的一段或可同时侵犯若干段，例如胃肠道，甚至全消化道的任何部位，以末端回肠和近端结肠最为常见。病变多分布中小肠、回肠末端约占90%，其他少见部位发生率大约是：口腔8-9%，食管不足1%，胃和十二指肠0.5-5%，肛周1-3%。此病较少见。[1]
3 食管克罗恩病：广义地讲：是指病变累及食管，食管病变是整个克罗恩病得一部分，大多是伴有广泛的胃肠道克罗恩病，并有胃肠道外表现，一般以胸骨后疼痛，吞咽困难、疼痛、反酸等症状为主，可出现腹痛、腹泻、肠梗阻等表现；也可伴有发热、营养不良、体重下降、关节炎、口腔溃疡、结节性红斑等肠外表现。狭义：为慢性、隐袭性疾病，其症状多由食管黏膜的溃疡引起。一些患者急性起病，急性期食管克罗恩病因由食管炎或食管溃疡常引起吞咽疼痛，疼痛多位于胸骨后。[2]胃镜下可表现为：食管浅表糜烂、狭窄以及后期的纵形或横形溃疡形成，黏膜下层高度增生造成的鹅卵石样改变，可能同时伴有食管黏膜的充血、炎症反应、组织易碎、结节性增厚、炎性肿块的形成。典型的病理组织：非干酪坏死性肉芽形成，黏膜下层增厚，淋巴细胞聚集等，但由于CD常累及食管全层，仅仅通过内镜在黏膜取材，获得典型病理的可能性较小。反复胃镜、病理组织学检查可提高对本病的认识。 近年，William等根据循证医学，荟萃分析，评价治疗克罗恩病的主要常用药物，建议：对于轻、中度的克罗恩病患者，可选用泼尼松、泼尼松龙或布地奈德（布地缩松）中任一种，疗程8～16周，复发者（6～12周内）再用一疗程，以后可用硫唑嘌呤、巯嘌呤（6-巯基嘌呤）或甲氨蝶呤（氨甲喋呤）维持治疗。需长期治疗者可用布地奈德（布地缩松）（6～9mg/d），作为免疫抑制药的替代治疗，尤其是已中断免疫抑制药或对泼尼松有依赖者。
4 对症及支持治疗
4.1 抗分泌剂：为减轻食管炎症状、促进溃疡愈合，常并用抗分泌剂如质子泵抑制剂或H2-受体拮抗药，以减少胃酸分泌和缓解胃食管酸反流。尤其是在应用皮质类固醇期间和合并有克罗恩病累及胃十二指肠者，并用抗分泌剂甚为有效。
4.2 营养支持治疗：患者因吞咽疼痛、进食困难、畏食、摄入不足以及炎症性疾病本身引起的消耗增加应及时补充少渣的要素饮食，对进食困难、有食管瘘管形成、不能保证热量需求者，应予全胃肠道外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
总之，在全身营养支持的基础上，给予氨基水杨酸类、皮质类固醇类、免疫抑制剂、抗生素生物制剂的合理选择和联合应用，可以使病情好转。[3]
在诊断思路和诊断程序上，对于有原因未明的吞咽疼痛、吞咽困难、胸骨后疼痛、恶心、呕吐、呕血症状的患者应考虑到食管炎症性病变和肿瘤的可能性。
早期诊断食管克罗恩病做的检查如外周血象呈轻、中度贫血；白细胞计数一般正常，病情活动特别是存在并发症时可升高；血小板计数明显升高，与炎症活动程度相关。病变活动时血清第Ⅷ凝血因子升高，血沉增快，C反应蛋白及其他急性时相性反应物如α1抗胰蛋白酶、α1抗糜蛋白酶、α2球蛋白、β2微球蛋白、A淀粉样蛋白等均可升高。新蝶呤是单核巨噬细胞受活化T淋巴细胞分泌的γ干扰素诱导后释放的物质，当细胞免疫改变时，尿新蝶呤增多，其水平与病情严重程度呈负相关。血清溶菌酶活力在CD及其他肉芽肿病变时均可升高。血清血管紧张素转换酶亦为肉芽肿病变的标志物，但在CD时其活力正常或降低。近年还发现，抗酿酒酵母抗体可能是CD的特异性标志物。
4.2.1 X线检查 食管钡剂造影其特征为典型的潜行性溃疡及管壁增厚。与疱疹性食管炎中所见相似，即孤立的、散在的多处溃疡。病变早期食管黏膜呈慢性溃疡性食管炎表现，病变后期，由于局部食管壁组织纤维化而导致管腔明显狭窄，管壁僵硬。病变初见食管下段，以后逐渐向上直至累及整个食管。偶有X线表现为病变局部食管腔狭窄，食管黏膜中断或充盈缺损，管壁僵硬，不易与食管癌相鉴别。
4.2.2 内镜检查 食管黏膜以炎性改变为主。最早期食管黏膜变化为多发性、边界清晰的隆起性小红斑，周围黏膜正常。随后在上述病变基础上形成口疮样溃疡，邻近黏膜外观可完全正常；病情进一步发展，食管黏膜溃疡增大呈线形，边缘呈挖掘状，有些溃疡表面覆盖有坏死组织形成的膜。以后病变部位可见多发性口疮样溃疡和（或）线状溃疡，溃疡底部覆盖白色纤维素，溃疡边缘呈红色；严重时受累食管壁因组织纤维化、增厚和狭窄而呈“花园浇水管”（garden hose）状；病变局部的食管黏膜可有不规则息肉样结节，呈“鹅卵石”样外观。食管腔中心的狭窄性病变组织构成炎性肿块与食管癌易混淆。
上述检查对食管克罗恩病的诊断是很有意义的旁证和依据。
参考文献：
[1] 钱家鸣， 吕红， 李巍， 等. 克罗恩病的肠外表现和并发症. 中华消化杂志 2004； 24： 395- 398.
[2] [1] 许 文，陶廷萍. 国际疾病分类（ICD-10）及其编码实践[J]. 中国卫生统计，2003，20（5）：290-291.
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