公安机关治安案件没收违法所得、非法财物清单式样

　没收违法所得、非法财物清单

　编号

　名称

　数量

　特征

　备注

　 被处罚人 年

　月

　日

　保管人 年

　月

　日

　 办案民警

　公安机关（印）

　年

　 月

　 日

　一式三份，一份交被处罚人，一份交保管人，一份附卷。