公安机关制作殴打他人行政治安案件受案登记表式样

　××市公安局××区分局 受 案 登 记 表

　案

　由 殴打他人案 案件来源 受害人报案 报案时间 20××年 01 月 27 日 11 时 40 分 报案方式 口头报案 报 案 人 姓

　名 ×× 性别 女 出生日期 19××年 06 月 28日 现 住 址 ××市××区正义巷 12－2－602 室 工作单位 无业 联系电话

　接报单位

　××派出所 接报人

　简要案情：20××年 1 月 27 日中午 11 时 40 分许，××来我所报称：20××年 1 月 26 日晚 22 时左右，其前夫××到其家中因其把孩子放在家中出去玩，后××对其殴打。

　受案意见 经初查， ××涉嫌殴打他人，建议受理。

　承办人：

　20××年 1 月 27 日

　受案审批

　办案部门负责人：

　 年

　月

　日

　 一式两份，一分附卷，一份存根。