[摘要] 目的 分析颅内静脉窦血栓形成（CVST）的病因、临床特点、诊断治疗方法及预后。 方法 回顾性分析本院2008年4月～2013年3月收治的32例CVST患者的临床资料。 结果 CVST可发生于任何年龄，其中以中青年育龄妇女多发；病因以产后高凝状态最常见，其次为感染、口服避孕药、系统性红斑狼疮、血小板增多症等，有6例患者病因不明；多为急性、亚急性发病；临床表现以头痛、呕吐、视物不清、癫痫发作、意识障碍、局灶性神经缺损等多见；84.4%的患者D-二聚体增高；87.5%的患者存在不同程度的凝血功能异常。影像学表现颅内静脉窦狭窄或闭塞、脑梗死、脑梗死伴出血等；治疗以脱水降颅压、抗凝治疗为主，根据病因、高危因素及并发症给予抗炎（感染性血栓）、扩容改善循环、抗癫痫对症治疗等；临床治愈18例，好转12例，无效1例，出现脑疝自动出院1例，总有效率为93.8%。 结论 CVST临床表现缺乏特异性，对可疑患者及时做腰穿、凝血功能及D-二聚体化验，可为诊断提供支持，监测治疗效果；影像学检查CTV或MRI+MRV、DSA具有确诊价值，是早期诊断CVST的关键；积极治疗原发病、去除和（或）干预高危因素、及早应用抗凝药物、脱水降颅压及对症治疗是治疗成功的关键。
[关键词] 静脉窦血栓形成；D-二聚体；凝血功能；抗凝治疗
[中图分类号] R743 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）12（c）-0194-03
颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）是由于多种原因所致的脑静脉回流受阻的一组疾病，本组疾病的特点为病因复杂、发病形式多样、临床表现无特异性，诊断困难，容易误诊漏诊[1]。如果患者不能得到及时的治疗，会造成不良预后[2]。本研究探讨SCVT的早期诊断、早期治疗、改善预后的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例均来自本院2008年4月～2013年3月收治住院确诊的CVST患者32例。确诊标准：经CTV、MRV、DSA三项检查中至少其中一项支持诊断。
1.2 方法
采用回顾性研究分析方法，全面分析患者的临床资料：性别、年龄、病因、诱因、发病至确诊时间、主要症状及体征、影像学特征、化验（脑脊液常规及生化、血常规、血脂、血糖、肝肾功能、D-二聚体、凝血功能等）；治疗方法包括：以脱水降颅压、抗凝治疗为主，根据病因、高危因素及并发症给予抗炎（感染性血栓）、扩容改善循环、抗癫痫对症治疗等。
1.3 治疗方法
患者一经诊断，①给予脱水降颅压：以甘露醇为主，如有禁忌证给予甘油果糖或20%人血白蛋白；②抗凝治疗：给予肝素或低分子肝素，使APTT增加1倍，病情稳定后（一般2周）给予华法林巩固治疗3～6个月，维持INR在2～3；③积极治疗原发病，去除和干预高危因素：有妊娠高血压综合征者积极控制血压，感染者给予抗炎治疗，脱水者给予补液扩容治疗，停止口服避孕药，癫痫发作者给予抗癫痫治疗，血脂、血糖异常者给予调血脂、稳定血糖；④对症治疗。
1.4 疗效评价
治愈：临床症状完全消失，无头痛、头昏，无视物模糊，无肢体活动障碍及抽搐等；好转：临床症状较入院时明显减轻，仅有轻度头痛、头昏，无肢体抽搐及活动障碍；无效：临床症状较入院时无明显改善或加重。总有效=治愈+好转。
2 结果
2.1 性别和年龄
本组32例CVST患者，男6例，女26例，显示女性多于男性，男女比例为1∶4.33；年龄最小16岁，最大52岁，平均（28.68±11.45）岁，发病高峰年龄25～42岁，显示中青年育龄女性（特别是合并妊娠高血压综合征产妇）多发。
2.2 病因和诱发因素
产妇17例（剖宫产术后3例，其中13例有妊娠高血压综合征），口服避孕药2例，感染3例，恶性肿瘤1例，系统性红斑狼疮1例，血小板增多症1例，脱水并休克1例，原因不明的6例。
2.3 临床特点
急性发病（1周内）19例，亚急性发病（1个月内）9例，慢性起病（1个月以上）4例；头痛27例（84.4%），呕吐15例（46.9%），视物不清10例（31.3%），癫痫12例（37.5%），出现局灶性神经缺损症状8例（25.0%），意识障碍4例（12.5%）。
2.4 脑脊液检查
25例行腰穿：脑脊液压力增高者22例（>300 mm H2O者8例，200～300 mm H2O者14例），脑脊液压力正常者3例；蛋白升高者16例，蛋白正常者9例；白细胞升高者6例，白细胞正常者19例；除3例感染者外糖、氯化物均正常。
2.5 D-二聚体检测
采用乳胶凝集试验检测D-二聚体，D-二聚体>0.5 mg/L为阳性结果，其中，发病1个月以内的28例患者26例阳性，2例阴性；发病1个月以上的4例患者1例阳性，3例阴性。
2.6 凝血功能
发现32例患者中28例（87.5%）存在不同程度的凝血功能异常，其中，凝血酶原时间（PT）缩短者24例，活化部分凝血活酶时间（APTT）缩短者22例，血浆凝血酶时间（TT）缩短者12例，纤维蛋白原（FIB）增加者14例，国际标准化比值（INR）缩短者8例 。
2.7 影像学
32例均行脑CT检查：脑水肿表现者17例，脑内局限性梗塞灶者15例，其中灶内有渗血或血肿者5例，脑内无异常病灶者12例，8例增强CT，其中2例显示上矢状窦“空三角征”。行MRV检查的22例，CTV检查18例，两者均检查的8例。上矢状窦血栓形成14例，直窦血栓形成8例（上矢状窦联合直窦血栓形成5例），乙状窦和（或）横窦血栓形成10例 。
2.8 疗效及预后
临床治愈18例，好转12例，无效2例（其中出现脑疝自动出院1例），总有效率为93.8%，治疗效果满意。
3 讨论
SCVT病因多样，临床表现复杂，诊断较为困难。本组32例CVST临床研究显示有以下特点：①中青年女性多发，特别是“高危妊娠”产妇。分析可能的原因有：近年来生活水平提高和孕产期不恰当地过分营养导致妊娠高血压综合征发病率上升；孕妇在妊娠期间，由于其生理特性而导致体内激素水平发生变化，尤其在妊娠晚期，孕妇的血液呈生理性高凝状态。重度妊娠高血压综合征血清相关指标PT、APTT、TT显著低于健康孕妇，且FIB水平显著高于健康孕妇，提示重度妊娠高血压综合征患者存在血液高凝状态，有血栓形成倾向[3]。治疗妊娠高血压综合征并子痫时不恰当地应用脱水和利尿剂，分娩时大量出汗，失血，剖宫产后禁食水等使血液浓缩，血液黏稠度升高；产后腹压下降等导致产后血压下降、血流缓慢，容易导致血栓形成。②发病形式多样：患者多以急性或亚急性发病，慢性发病少见。③临床表现：以头痛、呕吐、视物不清等颅高压表现多见，局灶性神经缺损症状也较常见，严重者可出现癫痫、意识障碍，甚至脑疝形成危及生命。④脑脊液检查：大多数有不同程度的脑压升高（占腰穿人数的88%），蛋白轻度升高（64%），感染者白细胞升高明显。给CVST提供了更多的诊断依据[4]，行脑脊液化验还可鉴别感染性与非感染性，在脱水降颅压药物应用和病因治疗方面有重要的指导意义。因此，对疑似CVST病例，若无腰穿禁忌证，应常规进行腰穿检查。⑤病因多样：高危妊娠、口服避孕药、感染、肿瘤、自身免疫疾病是常见病因，部分患者病因不明。
D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，其水平增高反映体内交联纤维蛋白形成及继发性纤溶活性增强，是一种较为敏感的血栓形成检测指标[5]。本研究发现，发病1个月以内92.9%的患者D-二聚体阳性；发病1个月以上25%的患者D-二聚体阳性，提示临床特征可疑CVST病程<1个月的患者有较好的阴性预测作用[6]。Büller等[7]研究即使D-二聚体阴性，仍有23.5%的患者可通过超声检查出DVT的存在。因此，对临床特征可疑CVST患者，即使D-二聚体阴性（特别是病程>1个月者）也不能轻易排除诊断，应进一步行影像学检查。
凝血功能检查，首先可了解患者的凝血状态，还可检测抗凝治疗效果，是SCVT治疗过程中不可或缺的手段。①CT：平扫时，在静脉窦分布区呈条带状高密度影；在增强扫描时可显示充盈缺损，即“空三角征”；还可表现为弥漫性脑积水、双侧或单侧脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血等，特别是多发、斑片状、密度稍高且不均的高密度影像。但CT在CVST的诊断中阳性率低，缺乏特异性，且可能出现假阳性。有报道CT阳性发现的有31%，具有SCVT直接征象的患者仅有9.5%[6]。因此，脑CT在CVST诊断中只能用于初步筛查。②MRI/MRV：可直接发现血栓和颅内病变，表现为静脉窦高血流信号缺失或边缘模糊且不规则的较低血流信号，还可见到由于静脉回流受阻导致的周围静脉血管扩张及侧支循环形成。MRV能形象、直观、可以多方位观察，显示效果比较接近脑血管造影，明显高于CT。MRV是一种真正无创性的检查方法，不必插管、不用静脉穿刺，不用注入造影剂，经济实用，更适用于年老体弱、碘过敏以及出凝血机制异常而不适宜作血管造影和CT强化的患者[8]，所以MRI+MRV是目前诊断CVST较理想的检查方法。③DSA：是诊断CVST的“金标准”，由于其设备及技术条件要求高、操作复杂、价格昂贵且为有创操作，限制其在大多数基层医院的普及应用。
目前，对CVST的治疗方案尚未统一，大多采用综合治疗，包括病因治疗、对症治疗、特异性治疗等。病因治疗主要是对感染性CVST进行有效抗感染治疗、停用口服避孕药、抗免疫、补液抗休克等，对症治疗包括退热、抗癫痫、脱水降颅压、加强护理等。特异性治疗主要是抗凝、溶栓及介入治疗等。目前使用最多、一致认为效果可靠的是肝素、低分子肝素等抗凝治疗[9]。有报道全身抗凝治疗是治疗CVST的“金标准”[10]，抗凝治疗阻止血栓发展和改善侧支循环，缓解颅内静脉压升高，对梗死后出血的患者抗凝治疗也是安全有效的。本研究采用综合保守治疗，总有效率达93.8%，且没发现有加重脑出血的病例，取得满意疗效。
尿激酶是溶栓治疗颅内静脉窦血栓应用最早且最广泛的药，但是由于全身静脉注射溶栓产生较多的并发症，目前此法已经淘汰。局部溶栓治疗并发出血的风险高，特别是对于治疗前就有出血的患者，到目前为止，还没有足够的理论和临床依据证明局部溶栓能够改善患者的预后[11]。近年来，也有采用介入溶栓、取栓治疗取得满意疗效的报道[12]。但该疗法对技术设备条件要求高、操作复杂，费用高、且有一定创伤性，一般在常规治疗效果不佳时可考虑应用。
总之，CVST临床表现缺乏特异性，诊断困难。临床医生应加强对该病的认识。对疑似CVST的患者，特别是脑CT发现有不能用动脉闭塞或出血解释的脑梗死或脑出血病灶时，应考虑CVST可能，并尽早完善相关辅助检查，以明确诊断。如果确诊CVST，根据病情，在病因治疗及对症治疗的同时，及早给予抗凝治疗。对抗凝治疗效果不佳或病情恶化的患者给予静脉内介入溶栓、取栓等治疗。
[参考文献]
[1] 吴江.神经病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：180.
[2] 王中原，李敬伟，庞伟，等.脑静脉窦血栓形成转归的预测因素——26例回顾性病例系列研究[J].国际脑血管病杂志，2011，19（10）：758-762.
[3] 邹泽均.凝血四项与血小板联合检测对妊娠期妇女的应用价值[J].中国现代医生，2012，50（25）：141-142.
[4] 劳锋华，胡宇云.颅内静脉窦血栓形成的血管内介入治疗[J].临床合理用药杂志，2010，3（10）：110.
[5] 郭世杰，王林.D-二聚体的目前认识与临床应用[J].天津医科大学学报，2013，19（1）：82-84.
[6] 李其富，郭建，曹文英，等.颅内静脉窦血栓形成的早期诊断和治疗方法探讨[J].四川大学学报（医学版），2009，40（2）：353-355.
[7] Büller HR，Ten Cate-Hoek AJ，Hoes AW，et al.safely ruling out deep venous thrombosis in primary care[J].Ann Intern Med，2009，150（4）：229.
[8] 李鲁波，胡童林，张蕾，等.脑静脉窦血栓形成的诊断[J].中外健康文摘，2012，9（21）：160-161.
[9] Masuhr F，Einh？覿upl K.Tretment of cerebral venous and sinus thrombosis[J].Front Neurol Neurosci，2008，23：132-143.
[10] Stam J.Sinus thrombosis should be treated with anticoagulation[J].Arch Neurol，2008，65（7）：984-985.
[11] 李广文，李思颉，曾现伟，等.颅内静脉窦血栓形成的血管内治疗进展[J].中国医药，2012，7（3）：381-382.
[12] 欧阳至吉，陈岚.脑静脉窦血栓形成的全身抗凝治疗与局部溶栓治疗疗效比较[J].中华神经医学杂志，2013，12（1）：87-89.
（收稿日期：2013-09-04 本文编辑：郭静娟）
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