天然气企业城镇燃气工程项目工业／公服用户竣工现场勘查确认单式样

　工程竣工现场勘查确认单 编号：

　工程名称

　 勘查日期

　 勘查位置

　 记录人

　 勘查内勘查内容

　经协商，现参与勘查各方已达成一致意见，设计单位可依据此勘查记录进行施工图设计。后期发生变更由变更发起方承担责任和相关费用。

　简图

　（可另附）

　施工单位

　设计单位

　燃气公司

　总部工程技术部

　开发商