摘要：完善新型农村合作医疗（新农合）制度，提高重大疾病的保障水平是改善民生、促进社会和谐稳定的重要内容，也是深化医药卫生体制改革（医改）的要求。在逐步做好新农合基本保障水平的基础上，探索建立农村居民重大疾病医疗保障机制，具有十分重要的意义。山东省自2009年开始，从6个县（市、区）试点儿童先天性心脏病等3种疾病起步，逐步扩大试点范围，不断增加病种数量。2012年，山东省引入商业保险机构，建立新农合大病保险机制，提高补偿比例，真正减轻了农村居民的医疗负担。本文结合国家对提高农村居民重大疾病医疗保障工作的要求，借鉴山东省在建立新农合大病保险机制方面的经验和做法，探讨提高农村居民重大疾病医疗保障水平的策略。
关键词：新型农村合作医疗制度；农村居民；重大疾病；医疗保险；商业保险；大病保险
中图分类号：R197.1 文献标志码：B 文章编号：1672-4208（2013）05—0022—03
随着新农合筹资水平的不断提高，其保障水平也逐年提高。但对于一些重大疾病，高昂的医疗费用让参合农民医疗费用负担仍较为沉重。为探索提高重大疾病医疗保障水平，2009年，山东省开始对农村居民部分重大疾病进行提高保障水平的试点。本文结合国家对提高农村居民重大疾病医疗保障工作的要求，借鉴山东省在建立新农合大病保险机制方面的经验和做法，探讨提高农村居民重大疾病医疗保障水平的策略。
1 国家提高农村居民重大疾病医疗保障工作的要求
2009年，中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。2010年，重大疾病医疗保障纳入医改重点任务安排。随后，卫生部、民政部联合下发《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》，选择儿童急性白血病、儿童先天性心脏病2种疾病开展试点，通过新农合和医疗救助等各项医疗保障制度的紧密结合，提高对重大疾病的医疗保障水平。2011、2012年，卫生部、财政部、民政部关于做好新农合工作的有关通知中，先后将病种数量扩大到8种和20种（儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、1型糖尿病、甲状腺功能亢进和唇腭裂）。
2 山东省建立新农合大病保险机制的做法
从2009年开始，山东省在青岛市崂山区等6个县（市、区）开展了老年白内障、儿童先天性心脏病、儿童单纯性唇裂定点就医定额补偿试点，并在全省很快推开。2010年，除国家确定的6种疾病外，又将单纯性唇裂和复杂先天性心脏病纳入保障范围，重大疾病保障病种增加到8种。2011年，率先将血友病纳入保障范围，使农村居民重大疾病保障病种不断增加，达到15种，覆盖了全部统筹地区。2012年，在新农合大病保障的基础上，山东省引入新农合大病保险作补充，进一步提高重大疾病的保障水平，减轻群众医疗费用负担。
2.1 推行集中招标采购，切实保障药品耗材供应
2.1.1 打造省级集中采购平台为了规范药品集中采购交易行为，贯彻落实卫生部和国务院纠风办等六部门印发的《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》精神，省政府出台了《山东省基层医疗卫生机构基本药物集中采购工作实施办法（试行）》，批准成立了正处级药品集中招标采购办公室，调配了专业结构合理、素质较高的专业队伍，自主研发了集中采购信息化软件，建立并启用了省集中采购平台，实行技术资质和价格双投标，实现了药物评标、议标过程电子认证，确保了招标透明公开和身份认证、授权管理和责任认定的网络安全。
2.1.2 实行省级集中采购支付对血友病等部分重大疾病防治所需药品、耗材进行遴选，按照质量优先、价格合理的原则，制定药品和耗材使用目录，实行以省为单位网上采购，统一配送，统一支付货款。通过“量价挂钩、招采合一”的方式，招标了1 054个药品耗材品规，最大限度地减少了中间环节，降低了采购成本，确保了重大疾病药品和耗材使用及时、安全。
2.1.3 保障药品耗材供应在集中招标采购工作中，将“一品三剂两规”（每种基本药物采购剂型原则上不超过3种，每种剂型对应的规格原则上不超过2种，每一种基本药物品规只中标一家企业）和“单一货源承诺”相结合，把采购药品耗材的质量、价格、供应作为核心指标，实现量价挂钩，有效降低招标药品的价格。实施市场清退制度，对存在不正当竞争、配送不及时、降低质量标准等违规行为的医药企业实行市场清退，确保中标药品质量可靠、价格合理、供应及时。截至2012年10月，山东省网上采购金额达到50亿元，总到货率达98.6%，竞价产品价格下降了54.0%。
2.2 努力推进分级诊疗，不断加强质量管理
2.2.1 建立重大疾病分级诊疗制度根据重大疾病的救治特点和医疗机构的实际救治水平，研究制定了医疗机构分级诊疗病种目录，明确规定了儿童白血病等6类疾病在市级及以上新农合定点医疗机构确诊，血友病在省级新农合定点医疗机构确诊，其他13类疾病在县级及以上新农合定点医疗机构确诊后，患者可自行选择定点医疗机构进行诊疗救治。
2.2.2 提高重大疾病医疗服务质量实施医疗质量提升工程，全省建立临床专业质控中心30个，培训专业技术人员2 000余人，相关专业的省级质控中心重点负责所属病种的质量控制，并作为质控中心年度考核的否决性指标加以考核。重大疾病救治严格执行临床路径管理，针对每一病种均制定了标准化诊疗方案，并实行按病种定额或限额收费，切实提高服务质量，规范服务行为。有203家县级以上医院开展了临床路径管理，覆盖22个临床专业的321个常见病种。实行同级医疗机构辅助检查结果互认和医学影像检查结果“一单通”，节约了医疗资源，降低了患者就诊费用。临床检验结果“一单通”网络医院达到506家，认可临检项目达到9个，平均每年为群众节约费用1.12亿元。统一推行了“先诊疗后付费”服务模式，进一步简化服务流程，降低就医门槛，提高服务效率，方便了重大疾病患者治疗和补偿。
2.2.3 提高基层医疗机构重大疾病救治能力
山东省卫生行政部门成立了重大疾病救治专家指导组，具体负责相关重大疾病的技术指导和会诊确诊工作，确保每例患者都能得到及时有效诊疗。深入开展对口支援工作，建立长期稳定的县级医院与三级医院救治重大疾病分工协作机制和规范便捷的双向转诊机制，在人才、技术、管理、重点学科等方面实行一对一帮扶，通过派驻高级职称医师全年驻点服务、培训、专题讲座等方式搞好传帮带，并对县级医院重大疾病救治相关专业人员进行培训。全省三级医院共为214家县级医院派出医师1 621名，培训县级医师2 940名，全省承担重大疾病救治的县级医院服务能力不断提升，相关专业学科建设得到进一步发展。目前，全省140个县（市、区）的综合医院，都具备了除复杂性儿童先天性心脏病外的其他重大疾病救治能力。
2.3 与新农合大病保险有效衔接，进一步提高重大疾病保障水平
2.3.1 确立了新农合大病保险的筹资渠道省卫生行政部门委托省级机关政府采购中心发布招标公告、组织商业保险机构报名投标，组织专家依据严格遴选条件进行评标，招标确定商业保险机构。省卫生行政部门与中标的商业保险机构签订新农合大病保险服务协议，原则上3年为1个服务周期，协议中可对商业保险机构超额结余及政策性亏损建立相应的动态调整机制。2013年确定购买新农合大病保险的筹资标准为每人15元，全省共筹集大病保险资金9.78亿元。统筹地区新农合经办机构按照本地区参合人口数量和筹资标准核算每年新农合大病保险资金额度，直接从新农合基金支出户中列支，年初将80%的大病保险资金拨付至承办商业保险机构，剩余的20%经卫生等部门考核后，依据考核结果拨付。
2.3.2 逐步向大病大额过渡
2013年先将国家确定的20类重大疾病纳入大病保险的补偿范围：随着新农合筹资水平的提高，进一步增加保障病种，扩大保障范围，向重大疾病大额费用过渡，争取到2015年覆盖所有患者的大病大额医疗费用，有效解决因病致贫、返贫问题。
2.3.3 提高重大疾病保障水平2013年大病保险在新农合常规报销的基础上，再对20类大病患者个人自付费用给予补偿。新农合先按照政策范围内不低于70%的比例报销，大病保险对个人负担的合规医疗费用[指实际发生的、全理的医疗费用（可规定不予支付的事项）]再给予补偿，其中超出8 000元的部分补偿比例不低于50%，具体补偿比例通过招标确定，使大病患者经新农合常规报销和大病保险补偿后，实际补偿比例可达到80%-85%。
2.3.4 做好商业保险机构与新农合经办机构的衔接通过购买大病保险，引入商业保险机构进行专业运作，与新农合经办机构实现服务衔接，实行一站式即时结算服务，方便参合居民及时得到大病保险补偿。商业保险机构在各统筹地区设立分支机构，组建全省及其分支机构新农合大病保险补偿信息系统，与当地新农合经办机构实现合署办公。在定点医疗机构设立即时结报点，对参合农民给予大病保险即时结算补偿。建立新农合经办机构与商业保险机构联席会议制度，加强沟通协调和督导检查，提高运行质量和效率。
3 讨论
3.1 科学筛选纳入新农合大病保险补偿的病种虽然近几年新农合筹资水平不断提高，但医疗费用上涨带来的基金支出压力比较明显。而重大疾病补偿水平的提高，势必会刺激大病患者对治疗新技术和新药物的需求，导致医疗服务利用和医疗费用增长。因此，重大疾病保障范围应量力而行，逐步扩展，不宜太快，应根据各地的疾病谱特点，优先考虑预后好、费用可控的重大疾病病种，既可提高大病保险资金的使用效益，又能较好地体现其社会效益。
3.2 进一步完善招标采购机制
目前，一些重大疾病尤其是部分癌症和心血管疾病治疗必需的药物和耗材，价格比较高，且不在国家基本药物目录和新农合报销范围内，新农合常规报销后，农民群众个人负担的部分仍较重。建议科学遴选重大疾病防治所需的药品，逐步纳入国家基本药物目录管理。将符合临床路径管理的重大疾病医用耗材纳入新农合报销范围，提高实际报销水平。建议将重大疾病临床必需、价格低廉的基本药物实行省级招标，定点生产，定向供应，保证临床所需。对于独家生产的药品，可以省为单位，结合采购数量、区域配送难度等因素，直接与生产企业议定采购数量或支付价格。引导制药企业开发并生产疗效好、不良反应小、质量稳定、价格合理的重大疾病保障所必需的药物。
3.3 合理确定新农合大病保险补偿的合规医疗费用
国家发改委等6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求，大病保险主要对新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用，具体由地方政府确定。建议根据重大疾病病种诊疗规范和临床路径，结合新农合报销的药品范围和诊疗项目范围，合理确定大病保险补偿的合规医疗费用范围，既能做到医疗机构诊疗必需，又能防止不合理检查、不合理用药的发生。可以通过引入商业保险机构，利用保险机构专业理赔能力，加强医疗机构的监管和合规医疗费用的审核，严格控制不合规医疗费用，确保参合农民真正受益。
3.4 推进新农合支付方式改革新农合支付方式改革能够调整医药费用结构，合理减少药品、耗材使用，与推行临床路径管理、标准化诊疗密切结合，可以实现控制费用、规范诊疗的预期目标。建议在建立新农合大病保险机制的过程中，加快推进新农合支付方式改革，控制医疗费用过快增长。可以根据临床路径和标准化诊疗方案，参照近几年的医疗费用水平，结合定点医疗机构的级别、类别等多方面因素，测算并限定重大疾病相应病种的合理诊疗费用，实行定额或限额管理。改革支付方式，积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等多种支付方式，提高新农合基金使用效率，确保基金安全运行。
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