摘要:目的 探讨小肠间质瘤临床诊断以及和治疗方法。方法 回顾性分析我院收治14例小肠间质瘤患者的临床资料。结果 14例患者中发现方式为腹痛及下腹不适5例,黑便5例,便血1例,肠梗阻2例,体检发现1例。手术方式方面小肠部分切除术8例,十二指肠切除术2例,小肠部分切除术+大网膜切除1例,右半结肠+小肠部分切除术1例,肿瘤切除术+小肠部分切除术1例,小肠部分切除+阑尾切除术1例,所有患者术后随访,除1例于6个月后肝转移,其余13例均存活无间质瘤复发。结论 小肠间质瘤没有特异性的临床表现,腹部CT是主要检查手段,CD117和CD34是诊断小肠间质瘤最重要的免疫组化指标,手术是治疗小肠间质瘤的最佳方法。
关键词:小肠间质瘤;临床分析;诊断;治疗
小肠间质瘤(Small intestinal stromal tumor,SISTs)属于胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal tumor,GISTs)的一种,是临床上少见的非上皮来源性肿瘤。SISTs起源于小肠的间叶组织,同时KIT表达呈阳性,并且属于多型性或者上皮型细胞的GISTs[1]。SISTs缺乏特异临床表现,有时候甚至缺乏明显临床症状,所以早期诊断较为困难乃至于出现误诊、漏诊,从而严重影响预后。
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析我院收治2011年1月~2013年10月14例小肠间质瘤患者的临床资料,其中男8例,女7例,年龄为47~82岁,所有患者于手术后行组织病理学作明确诊断。
1.2方法
1.2.1临床症状及检查方法 14例患者中发现方式为腹痛及下腹不适5例,黑便5例,便血1例,肠梗阻2例,体检发现1例。在肿瘤的位置以及大小,14例患者的肿瘤位于十二指肠2例、空肠8例、回肠4例,肿瘤体积2 cm×3 cm~20 cm×15 cm。14例腹部CT检查提示小肠肿瘤,7例腹部B超提示腹腔占位,8例肠镜检查中1例肠镜检查提示回肠末端占位,其他7例未见明显异常。有10例行胃镜检查,未见明显异常。
1.2.2手术方法 外科手术是切除小肠间质瘤的首选治疗方式,完整肿瘤切除是手术治疗的原则。同时手术治疗还需要保证手术切缘充分且为阴性。SISTs转移的出现通常情况下有2种模式,即肝脏转移以及腹腔内播散[2]。小肠间质瘤一般情况下极少转移到淋巴结,所以临床上因为淋巴结清扫术或者活检没有必要。14例患者中1例于术后6个月出现肝转移。有4例患者术后使用靶向药物甲磺酸伊马替尼辅助治疗,随访方式为电话、门诊复查或者信访。
1.2.3病理诊断 所有标本用甲醛固定,常规石蜡包埋切片,HE染色,光镜观察,并进行免疫组化分析,抗体包括CD117(GIST细胞表达),CD34(造血前体细胞抗原,GIST或血管内皮细胞表达),SMA(平滑肌细胞表达),S-100(神经鞘膜细胞表达)。
1.2.4生物学行为恶性潜能分级 按NIH确定胃肠间质瘤分级标准(2008)危险度分级[3]。极低危险性:直径<2 cm,核分裂相≤5/50 HPF,任何部位;低危险性:直径2~5 cm,核分裂相直径<2 cm,核分裂相≤5/50 HPF,任何部位;中度危险性:直径2~5 cm,核分裂相6~10/50 HPF,任何部位;直径5~10 cm,核分裂相≤5/50 HPF(胃);高危险性:任何大小、任何核分裂相,肿瘤破裂;直径>10 cm,任何核分裂相,任何部位;任何大小、核分裂相>10/50 HPF、任何部位;直径>5 cm,核分裂相>5/50 HPF、任何部位;直径2~5 cm、核分裂相>5/50 HPF,非胃来源;直径5~10 cm,核分裂相≤5/50 HPF,非胃来源。
2结果
14例患者均予以手术治疗,手术方式方面小肠部分切除术8例,十二指肠切除术2例,小肠部分切除术+大网膜切除1例,右半结肠+小肠部分切除术1例,肿瘤切除术+小肠部分切除术1例,小肠部分切除+阑尾切除术1例。14例患者均行免疫组化检测,染色显示CDll7阳性14例,CD34阳性13例,SMA及S-100均阴性。14例患者中低危险有3例,中度危险5例,高度危险6例。
3讨论
SISTs是一种较为常见和多发的间叶性肿瘤,有着非定向分化特征,SISTs的出现同C-kit的信号通路激活有着密切关系,C-kit作为酪氨酸激酶受体蛋白,其配体是干细胞因子(SCF)。发生突变的C-kit并不需要SCF聚合磷酸化一样具备活性,因此能够持续引发不受抑制的C-kit信号瀑布式激活,进而刺激肿瘤细胞的生长[4]。SISTs免疫表型CDll7以及CD34呈弥漫性的阳性表达,同时平滑肌源性以及神经原性的肿瘤往往为阴性或者局灶性阳性。所以免疫组化来检测CDll7以及CD34是否呈弥漫性的阳性表达能够作为诊断SISTs重要标准[5]。
SISTs起病隐匿,通常情况下在临床上表现为反复腹痛、便血以及贫血等失血症状,因此早期诊断比较困难。SISTs临床表现同肿瘤的大小有着密切的关系,肿瘤小者(长径<2 cm)通常情况下并无明显症状,肿瘤大的患者往往症状较为明显,主要为腹痛、腹部不适、腹部肿块、便血、黑便以及肠梗阻等,其中腹痛通常表现出间歇性钝痛,即伴有肠梗阻的时候出现阵发性绞痛,同时腹块往往游离不定,有时能够触及有时隐匿,因此容易忽视。SISTs黑便同样为间歇性,量一般不多,并且SISTs好发部位为空肠,推测同空肠壁的ICC较为丰富有关。在14例患者中8例肠镜检查中1例肠镜检查提示回肠末端占位,其他7例未见明显异常;有10例行胃镜检查,未见明显异常。较大的小肠间质瘤可导致消化道出血,在出血期通过DSA检查能够发现造影剂经过肿部位而溢入肠道,同时静止期行的DSA检查能够发现肿瘤染色,对于胃肠镜不能确诊的消化道出血可考虑行DSA诊断及治疗,常规检查不能明确的患者要及时进行腹腔探查。SISTs的生长方式主要可以分为4种,腔内型即肿瘤往肠腔内生长,腔外型即肿瘤往肠壁外生长,壁内型即肿瘤较小肠壁内扩张生长;腔内外型即肿瘤较大同时向肠壁两侧隆起。临床上以腔外型以及腔内外型较为多见,同时腹部肿块是常见的临床症状,不过容易误诊为腹膜后肿物或者肠系膜肿物或。腔内型以及腔内外型生长的SISTs能够形成溃疡或者引发出血。因为SISTs没有明确良、恶性的界限,有着转移潜能的区别,所以良性患者同样有可能复发或者转移,有着不确定恶性潜能,最直接的恶性征象是在手术的过程中浸润到邻近的器官,或者出现远处的转移。
外科手术切是SISTs治疗的首选,手术的方式取决于SISTs肿瘤的大小以及部位等,如果怀疑SISTs为恶性要扩大切除范围。SISTs是对传统放、化疗不敏感的肿瘤,研究发现常规放、化疗有效率低于5%。所以SISTs切除术后通常情况下并不予以患者辅助治疗,仅仅是对患者进行密切的随访。不过由于SISTs的复发转移率往往比较高,在首次完整切除SISTs之后,术后仍有部分患者出现复发转移。我院收治14例患者中随访时间8个月~3年,有1例患者出现复发肝转移。在SISTs的复发转移中,肝转移、腹膜播散以及局部复发是较为常见的方式。对于那些肿瘤孤立的SISTs复发患者可以考虑再次予以手术治疗,不过往往无法取得理想的临床疗效。甲磺酸伊马替尼(格列卫)作为一种分子靶向治疗药物,能针对性的抑制酪氨酸激酶受体,从而导致肿瘤细胞增殖受抑,诱导细胞凋亡,对防止GIST术后复发、转移有重要意义,故对于术后诊断高危险度患者建议予以格列卫治疗,能显著提高患者生存率,但此药价格昂贵,在本研究中属于高危险度患者14例中4例继续使用此药序贯治疗。
总之,小肠间质瘤没有特异性的临床表现,通常表现出消化道出血以及腹痛等症状,同时缺乏特异性的影像学表现,所以腹部CT是较为理想的检查手段。手术是治疗小肠间质瘤的最佳方法,①能够切除病灶,②还可以判断良恶性判断以及病理学确诊。鉴于小肠间质瘤的发病率比较低,医院收治的病例往往比较少,所以通过大样本分析可以实现更理想的临床价值。
参考文献:
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[4]刘晓红,马大烈,吴丽莉.原癌基因c-kit在胃肠道间质瘤中的表达及其临床意义[J].中华外科杂志.2012,40(16):277-279.
[5]平金良,章步文,董吉顺.胃肠间质肿瘤临床病理与免疫组化特征[J].中国肿瘤临床,2012,29(13):120-126.
编辑/肖慧
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