摘 要 公立医院的逐利行为严重偏离了公立医院公益性社会目标，是造成医患关系紧张的重要原因。然而造成公立医院逐利行为的恰是我国政府对公立医院行政干预过多而财政投入不足和医疗保险制度没有约束公立医院成本上升的有效方法。“新医改”提出打破公立医院垄断地位促进公平竞争的做法以及改革医疗保险支付制度对规范公立医院的市场行为将起到积极作用。公立医院回归公益性社会目标自然而然就会缓解医患紧张关系，增进医患之间信任度。
关键词 医患关系 第三方支付 竞争不足
Abstract The profit behavior of public hospital gravely deviates from social welfare goal,which is the important reason for causing the doctor-patient relationship stress.However,our government intervening public hospital too much and reducing financial investment year after year causes public hospital profit behavior. Medical insurance system has no effective methods to control the rising costs of public hospitals.New reform which are put forward to break public hospital monopoly position aims to promote fair competition practices as well as the reform of medical insurance payment for regulating the market behavior of public hospital will play a positive role.Public hospital regressions the social welfare goal and doctor-patient strained relations will be alleviated naturally,at the same time trust between doctors and patients will be improved.
Key wordsDoctor-patient relationship;Third-party payment;Insufficient competition
在中国大部分医院是在政府主导下建立起来的非营利性医院，非营利性医院的典型特征是收入的不可分配约束以及政府对医院的税收优惠和财政补贴［1］。不可分配约束意味着没有人可以对医院的盈余提出合法的要求权即医院盈余不可以在医院内部进行分配，它们只能用来医院日后的建设和发展。不可分配约束自然就决定着医生不应该以实现利润最大化为目标，不以创收为衡量依据，而应该追求公益性社会目标。但是由于政府对公立医院行政干预过多而财政投入不足以及我国医疗保障制度设计缺陷，我国公立医院补偿不足，要维持正常的运行只能靠逐利行为来弥补医院的亏损。
公立医院医生经济行为的具体表现
在我国，公立医院的补偿机制有服务收费、药品加成收入和政府的补助3个渠道。然而政府对医疗服务的价格实际上采取了“双规制”，一方面规定医院以低于成本的价格向患者提供基本医疗服务，另一方面允许医院通过抬高一些服务的价格来弥补上述亏损［2］。政府还允许医院以15%的药品进销差价提取加成收入。同时政府对公立医院的财政补贴是逐年下降的。众所周知，运营一家医院是需要成本的，医院管理者需要支付给医生工资、奖金和福利，同时要对医院进行日常的维护以及设备购置，这都需要一定的资金收入。在政府对医疗服务进行价格管制以及财政投入不足的情况下，医院的药品销售成为主要的收入来源，并且倾向于购进高价药，那些低价中标的药品由于价格低、获利少，医院拒绝进货，即使购进也很难出现在医生的处方中。这样在医院中药品价格越高，医院购销量就越大，由于医院对药品最高只能加价15%，因此批发价越高的药品医院收益越大，这就形成了以药养医的制度。医院一般会给医生定下创收的目标，于是医生为了维持自身的基本利益而进行最大化收入的做法，医生倾向于提供大型诊疗项目，开大处方，开高价药。
医生诱导需求：医生一方面做为患者的代理人，另一方面又作为医院管理者的代理人，医生与患者在信息不对称的情况下，医生面临患者利益与自身利益相冲突的局面，医生可能利用自身掌握的知识与信息诱导患者需求。一般情况下，患者对医疗需求的价格弹性很低，即使药价再高他们也会接受医生的处方，医生正是利用自己在技术及知识方面的垄断，向病人开高价药、大处方。
医生激励机制不足：在政府干预医疗服务价格时，医生的技术劳务价值没有得到相应体现，这必然导致激励不足问题，医生缺乏提供优质医疗服务的工作积极性。这可以用“柠檬法则”［3］做出相应的解释。由于政府对医疗服务实行最高定价，每个医生都了解自己的医术水平即自己的服务质量，并且每个医生的服务质量是不同的，患者在就医前只知道医生服务质量的分布，这时柠檬法则在医疗服务提供时发挥作用：医疗市场上只剩下低质量的服务，医术高的医生拒绝提供医疗服务或只提供低质量的医疗服务，最后公立医院是无效率或低效率。
最大化收益动机：医生由于存在着收入最大化的动机，他们一般按照边际成本等于边际收益决定的时间来为病人提供医疗服务，他们花费的时间会小于病人的期望时间。医生认识到自己的时间花费会有一个机会成本，他们会把省出来的时间治疗更多的病人来获取最大化利润。
公立医院医生经济行为的体制原因
改革开放后随着市场机制的引入，我国公立医院经营自主权逐渐扩大，医院的行为逐步市场化。到今天公立医院的行为已严重偏离公益性目标，采用各种手段实现利益最大化，而政府对公立医院经营行为采取的管制措施几乎失效。医院不顾政府的管制措施而采取追求利润最大化的行为，这正是我们的医疗体制出现了问题。
政府对公立医院投入不足但行政干预措施又过多。目前医疗体制1个根本性弊端是行政部门对医疗行业介入太多。由于医疗行业的特殊性决定了完全按照市场化来运行必然会导致医疗行业的市场失灵，这就需要政府的介入。医疗行业需要政府介入这无可厚非，问题是政府介入多少是合适的。从公立医院的现状可以看出，显然是政府行政干预过多而财政投入却又不足，这就是既想马儿快快跑又想马儿不吃草的典型表现。政府一方面制定各种规制措施来约束公立医院的获利行为，另一方面又对公立医院的投入逐年降低。前面已经提到医院要通过一定的市场竞争来获取营业收入来维持日常的运转，在政府投入不足以及医疗服务价格被压得很低的情况下只能靠药品加成收入及多增加服务项目来维持正常运行。
政府对公立医院的特殊庇护导致医疗卫生市场竞争不足：在管办不分的情况下，公立医院是隶属于国家行政机构的事业单位。虽然近几年国家允许民营医院的设立，但政府又实施了分类管理，将大部分民营医院归为营利性医院并对它们实行歧视性税收政策，这实质上是在保护公立医院的主导地位。公立医院在国内医疗服务市场上轻易地获得了垄断势力，并且完全是一种行政垄断。在面对药厂和医药经销商时医院是买方垄断地位，在面对患者时医院又是卖方垄断地位，这种双向垄断地位是造成我国药品价格虚高的根本原因。政府对公立医院的管制一般是采取价格管制和资本支出管制。政府对医院的价格管制措施也会影响到医院的竞争形态，使得医院之间朝非价格竞争方向发展。在中国政府对医疗行业的行政干预无处不在，这就导致了政府的参与超出了合理的范围和程度，再加上对新兴民营医院的制度性歧视，可以说有了政府庇护的公立医院牢牢地主导着中国的医疗市场，造成我国医疗卫生市场竞争性不足。
第三方支付制度对医院行为的影响：医院的竞争形态与支付制度密切相关，可以说，保险制度对医院采取的支付方式对医院竞争行为有着决定性影响。在以成本为基础的按服务项目付费的方式中，医院之间的竞争形态以非价格竞争为主，医院竞相投入大量资本扩大医院的规模，购买先进的诊疗仪器。而增加的成本在以成本为基础的支付方式下则会转嫁给消费者和医疗保险。许多研究表明，这种“医武竞赛”会造成医院成本的上升，消费者和医疗保险负担过重，这纯粹是一种社会资源的浪费。医疗保障制度是以组织的形式参与医疗服务，它拥有的市场力量和专业知识可以实现对医院的有效制约和规范，但是我国的医疗保障制度显然没有做到这一点。究其原因是我国实行以成本为基础的按服务项目的支付制度，医疗保险机构无法也不可能对医院的诊疗行为进行全程监督，这就致使医疗保险制度对医院成本上升束手无策，而医院又和患者合谋使得有医保的患者听从医生的建议，接受过度的医疗服务。
公立医院医生经济行为对医患关系的影响
从需方角度看医患关系：许多研究表明，当个人的状况偏离某一个参考水平时个人的反应程度是非常强烈的。当某个人患病时就意味着健康的损失，以得病之前的状况为参照，人们对失去健康时的痛苦程度远远大于得到健康时的欣喜程度。这种健康的损失厌恶与泰勒所说的禀赋效应有关：当一个人开始拥有一件物品时他对该物品的价值评估会立即大于自己在占有该物品之前的价值评估［4］。损失厌恶说明人在得病时对重新回复健康的渴望是非常强烈的，此时此刻他会感觉到健康的价值是那么大，希望尽快减少疾病带来的痛苦。于是他们便会去求助医生，希望医生给予最好的治疗方法，此时患者由于知识和经验的缺乏以及对疾病的恐惧他们便把决策权委托给医生，对医生产生十足的信赖。患者的问题在于确定和保证医生的行为符合患者的最大利益。然而医生也有自己的利益诉求，他们不可能完全按照患者的期望来做出决策，医患双方就产生了利益分歧。由于疾病的治疗效果是不确定的，医生在治疗时一般会宣称自己是最好的医生，可以治愈某种疾病，当治疗效果达不到患者期望时医患之间的信任关系就会破裂，医患关系趋于紧张。
从供方角度看医患关系：公立医院开高价药开大处方的做法自然而然地引起患者医疗费用的上涨，对那些没有保险覆盖的患者来说更造成沉重的经济负担。同时现行医疗服务价格低于成本，医生技术和劳务价值在价格中没有得到体现，医生提供医疗服务时缺乏积极性，他们一般会减少提供诊疗服务的时间，明显少于患者期望的诊疗时间。在这种情形下医疗领域普遍存在的腐败行为就可以找到产生的根源了。我国正处在经济转型时期，原有的医疗体系已经瓦解，新的医疗体系正在建立和完善，转型时期医疗服务的管理相当混乱。一方面政府提供的医疗资源不能满足所有公众的需求，患者想获得优质货优先的医疗服务就会用非正式支付的方式向医生送红包；另一方面由于医生的工资较低这使得他们接受红包来体现他们技术和劳务价值。非正式支付在一定程度上成为配置医疗资源的一种手段，但医疗行业的腐败行为造成了严重的社会危害：首先它使得原本有限的医疗资源向少数富人集中，完全背离了医院为广大公众服务的公益性目标；其次它破坏了正常的经营流程，没送红包患者需要等待更长的时间和接受低质量的医疗服务。
改革措施及建议
现在推行的改革措施：政府对公立医院投入不足、我国医疗保险制度设计的缺陷以及医疗市场竞争性不足共同导致了公立医院成本上升，患者看病难、看病贵，而前面提到医院和医生开高价药开大处方等做法正是成本上升后的具体行为表现。从2009年起我国开始推行新一轮的医药卫生体制改革，开始改革药品和医疗服务价格形成机制，并对公立医院选择15个城市进行试点改革，其中一些新做法非常值得肯定：①改革医院的补偿机制。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。②完善医疗保障支付制度改革。完善基本医疗保障费用支付方式，积极探索实行按病种、按人头、总额预付等方式。③推进多元化办医格局。鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化，投资方式多样化的办医体制。④改革公立医院管理体制，探索管办分开的有效形式。
对改革的建议：解决我国公立医院收入最大化的市场行为需要多种改革措施同时推进：首先需要一个公平竞争的环境。公立医院与民营医院之间公平竞争，政府不再对公立医院过多干预，也就是《指导意见》中提出的的管办分开，改革公立医院法人治理机制，加快推进多元化办医格局；其次在公平竞争的市场环境下，供方成本分担的支付方式将引导医院的竞争行为。当然最理想的支付方式需要供方和需方共同的成本分担。有了以上两种改革措施的推行，理顺医疗服务比价关系，遏制药品价格过高才会有效果，否则转服务收费、药品加成收入和政府补助3个补偿渠道为服务收费和政府补助两个补偿渠道的改革是不会成功的。因为在政府投入有限的情况下公立医院还是有通过创收弥补高成本的动机，取消药品加成收入后医院自然而然地会将目标转向医疗服务收费，最后反映到出院患者账单上的还是一笔高昂的医疗费用，看病难、看病贵也不会得到根本解决。多元竞争的环境是基础保证，以供方成本分担的第三方支付方式是制度引导，再加上医院内部的规范化管理，政府投入逐年增加，我国公立医院就会从收入最大化为目标向病人福利最大化为目标转变，医患之间的紧张关系也会得到切实缓解。
参考文献
1 舍曼.富兰德,艾伦.C.古德曼,迈伦.斯坦诺.卫生经济学［M］.北京:中国人民大学出版社,2004.
2 王延中,等.中国卫生改革与发展实证研究［M］.北京:中国劳动社会保障出版社,2008.
3 Akerlof （1970）“The Market for ‘Lemons’:Quality Uncertainty and the Market Mechanism,”Quarterly Journal of Economics,84（3）:488-500.
4 迈克尔.曾伯格,拉尔.兰姆拉坦.经济学新前沿［M］.北京:中国人民大学出版社,2009.
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