摘 要 贵州省医疗损害赔偿案件近年来持续增长，医疗纠纷是医疗机构及其医务人员疲于应付的难题，也是司法机关案件处理上的热点问题，社会各方一直持续关注。本文通过对贵州省近三年医疗纠纷案件进行分析，探究其特点、争议焦点，提出医疗纠纷预防和处理的建议，以期破解医疗纠纷困境并改善紧张的医患关系现状。
关键词 医疗纠纷 诉讼 损害赔偿 医患关系
基金项目：贵州医科大学2017年校级本科教学质量与改革工程项目。
作者简介：龚精诚，贵州医科大学医事法学教研室教师。
中图分类号：D668 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.09.193
医疗纠纷案件专业性强、争议大、矛盾突出，是医患关系处理和司法实践中的热点和难点。加强对医疗纠纷案件有关问题的研究，增强对该类案件特殊性的认识，有助于妥善解决医疗纠纷、及时有效保护医患双方合法權益，并可促进医疗纠纷处理规则的建立与适用，推动医学事业的可持续发展。
笔者对贵州省2015-2017年发生的医疗纠纷案件情况进行统计，探究全省区域内医疗纠纷的现状，分析医疗纠纷案件的特点，提出医疗纠纷预防和处理的对策和建议。
一、贵州省2015-2017年医疗纠纷案件现状和特点
笔者对贵州省2015-2017年发生的医疗纠纷案例进行了统计分析，数据来源于贵州省各级人民法院上传至中国裁判文书网 的全部案例。截止2018年1月16日，中国裁判文书网公布的以“医疗损害责任纠纷”为案由发生在贵州省的医疗纠纷案例共计448件。笔者对448例案件进行分析，归纳出贵州省近三年来医疗纠纷案件的主要现状和特点：
（一）案件数量逐年递增，发生区域较为集中
从案件数量上看，2015年77件 ，2016年170件，2016年比2015年增加两倍多；2017年201件，2017年比2016年增加近两成。
448件医疗纠纷案例在全省九个市（州）均有分布，其中遵义市数量最多，三年共计128件，依次为毕节市、贵阳市，其他市（州）数量相对较少。具体见表1。
表1：案件数量在贵州省九个市（州）的分布情况
医疗纠纷案件在市（州）发生的数量，与该区域的人口数量 、医院数量等具有较大关联。人口数量多、医院数量多的地方，医疗纠纷总数相对较多。
（二）赔偿数额逐年递增
从涉案金额上看，2015年患者诉请赔偿金额总计18618785.26元，人民法院裁判支持的赔偿金额总计5956412.94元，支持金额占诉请金额的32%。2016年诉请金额25507441.48元，裁判支持金额9075119.36元，支持金额占诉请金额的35.6%。2017年诉请金额43280995.81元，裁判支持金额19880051.8元，支持金额占诉请金额的45.9%。当事人主张赔偿的数额，以及人民法院实际裁判支持的赔偿数额都在逐年增加。赔偿数额增幅较大的原因，除了与案件数量上升相关外，还与赔偿计算标准逐年上升有关。 具体见表2。
表2：案件所涉赔偿金额情况
（三）纠纷集中于公立和三甲医院，涉及诊疗科室范围广
448例医疗纠纷案件中，三甲医院有106件，三甲以下有345件。虽然三甲以下医院发生纠纷的总量多，但以三甲以下医院在全省医疗机构的大占比来看，三甲医院发生纠纷的比例较高。具体见表3。
表3：案件涉及医疗机构的类型
案件以医院所有制标准划分，448件医疗纠纷案件中，民营医院118件，公立医院333件，公立医院占比大。具体见表4。
表4：案件涉及医疗机构的性质
各临床之间，不管是收治疾病的种类，还是对病人的诊疗措施，都存在较大差别。据此，医疗纠纷体现在诊疗科室的对应上，分布不均衡，纠纷数量与诊疗科室的工作特点有一定的关系。从数据看，外科有103件，纠纷数量名列榜首；其次是产科、骨科相对较多。具体见表5。
表5：案件涉及医疗机构科室的分布情况
（*部分裁判文书未涉及实体审理，未注明诊疗科室情况。）
（四）专业鉴定是纠纷处理的主要依据
在448件医疗纠纷中，进入实体审理的有315件，而其中302例案件均委托相关医疗损害鉴定机构进行了专业鉴定，占比高达95.9%。
医疗纠纷案件涉及医学专门性问题，很多案件到最后实际上不仅仅是一个法律问题，也是一个医学问题。在案件的具体裁判中，不论是过错认定、责任比例，还是赔偿计算等，人民法院均把专门事项的鉴定意见作为最重要的参考依据。
（五）息诉服判率不高
448件医疗纠纷案件中，一审案件有293件，二审案件131件。医疗纠纷在一审法院裁判后，仍有近半案件不服而提起上诉 ，而其中24件案件在终审生效后仍继续提起再审。医疗纠纷息诉服判率不高，体现了医患关系矛盾的突出现状，也反映了医疗纠纷处理规则上的适用争议。
二、贵州省2015-2017年医疗纠纷案件的主要争议焦点
（一）法律适用的二元化问题
《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》对医疗损害赔偿标准都有规定，两者在民事赔偿上的条款有冲突。虽然作为法律的《侵权责任法》效力高于作为行政法规的《医疗事故处理条例》，但在统计案例中，仍然存在处理时法律适用二元化现象，损害了国家法制的权威性和一致性，破坏司法公正，加剧了医患双方矛盾。如（2017）黔0303民初2602号案例，审理法院以诉前已存在结论为不属于医疗事故的医疗事故技术鉴定为由，不予准许诉讼中的医疗过错鉴定申请，进而驳回了患方的诉讼请求。
立法者早已明确指出，《侵权责任法》中有关医疗损害责任的规定，调整范围包括医疗事故和非医疗事故两类情形，病患在诊疗活动中受到损害的，都统一适用《侵权责任法》的规定，以消除法律适用的二元化问题。 而最高人民法院也明确通知，自2011年7月1日起，人民法院审理医疗纠纷案件，统一适用《侵权责任法》，不再适用《医疗事故处理条例》。 《侵权责任法》虽然没有明确规定医疗损害赔偿的范围和标准，但不明确规定就表明医疗损害赔偿范围和标准没有特别规定，与其他侵权类型完全一样。
（二）过错责任认定与医疗损害鉴定意见的运用
近三年来，因过错导致患者受到损害而由医疗机构承担赔偿责任的医疗纠纷案件逐年增加。从448例医疗纠纷案件看，医方过错行为包括医务人员在诊疗活动中违反相关诊疗规范的要求；未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务；在诊疗活动中未向患者明确说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查或治疗的，未及时向患者或其近亲属说明医疗风险、替代方案等事项，未取得相应的书面同意等。除了诊疗活动本身的规范问题，医疗机构对病历的管理也颇多瑕疵，包括隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料等。
在具体确定医疗损害的赔偿范围时，医方的责任程度是医疗纠纷案件处理重要的考量因素。在确定责任程度时，需要对医务人员的过失行为与患者死亡、残疾、功能障碍之间进行原因力和参与度的充分分析，才能准确认定。法院处理医疗纠纷时，常常面临医学专业难题。法官要对医疗行为是否违反诊疗护理规范、常规或者是否达到合理的医疗水平，诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系作出令人信服的认定和判断，往往离不开医疗损害鉴定意见这一关键依据。鉴于医疗纠纷案件涉及专门性问题，法官或当事人不能从专业上评价诊疗活动的科学性，只能委托专业人士作出专业评价。这就是在448件医疗纠纷案件审理中，有高达302例案件委托了相关专业鉴定的原因。鉴定意见具有补充法官认知能力的功用，可以帮助法官准确地认识案件所涉及的医学技术知识，有利于案件公正审理。
但在司法实践中，鉴定委托难、鉴定机构难获信任、鉴定程序不透明、鉴定意见缺乏公信力及鉴定意见的依据和理由阐述不充分等问题在医疗纠纷案件中广泛而普遍地存在。
（三）医方免责抗辩事由的适用
患方行使医疗损害赔偿的请求权，医方拒绝给付时会在诉讼中提出各种抗辩。作为被告的医疗机构及其医务人员，只有合法有效地行使法律赋予的抗辩权，积极运用抗辩事由，才能最大限度地维护自身合法权益。 通过对448例医疗纠纷案件归纳分析，医方抗辩的事由主要有如下几类：
1.患者或者其近亲属不配合治疗
诊疗的有效实施，需要医患之间的相互配合。医务人员有救死扶伤的责任，患方也有协助配合的义务。如果患者或者其近亲属不配合医疗机构按照诊疗规范进行的治疗而导致发生不良后果的，医疗机构不承担相应的赔偿责任。
患方不配合诊疗的行为包括没有如实告知既往病史、过敏史，不遵照医嘱服药、拒绝检查和诊治等。患方不配合诊疗的行为，在案例中可分为两类：第一类是患者囿于其医疗知识水平而对医疗机构采取的诊疗措施缺乏正确的理解，从而导致不遵医嘱等与诊疗措施不相配合的过失。如（2015）黔东民终字第613号、（2016）黔0382民初3317号案例，患者家属不遵医嘱不配合转科转院治疗，因此造成的损害不由医方承担。第二类是患者拒不配合故意造成自我损害。实践中，最有代表性的案例是患者在医疗机构内的自杀或自残。如2015年2月判决的（2014）德民初字第1119号案件，患者在医院跳楼自杀，但医院对于患者的自杀没有过错，患者死亡完全是其个人选择的结果，医院对此无须承担赔偿责任。
2.紧急医疗救治
医务人员在抢救危重病患等紧急情况下采取的诊疗措施，由于时间急迫和条件限制可能会导致相应的损害后果，但较之于挽救生命又是轻的结果。采取紧急措施是为了挽救患者生命，是为了保护病人的生命、健康等更大权益而采取牺牲病人相对较小权益的方法来达到目的。据此，紧急治疗措施可以作为医疗机构的特别抗辩事由。
紧急医疗救治必须是抢救危重病患等紧急情况，且医务人员在该种情况下仍应尽到合理诊疗义务，如未尽到合理诊疗义务的，仍然要承担相应责任。如（2015）遵市法民终字第587号案例，患者因交通事故就诊时存在气道狭窄、气道出血的不利于抢救的紧急情况，但同时因医方未及时建立人工气道延误了抢救时机，与患者的死亡存在相应关联，法院据此判决由医患双方分担责任。
3.限于当时的医疗水平
虽然当今医学技术水平突飞猛进、一日千里，但医疗行为仍具有高技术性、高风险性、复杂性及局限性。许多疾病的发病原因和机制仍然不明，缺乏早期特异性的诊断措施；许多检查存在风险性、创伤性；很多疾病没有有效的治疗手段；药物存有副作用，时有不良反应发生。在目前医疗条件下，医务人员虽已尽到合理义务但诊疗行为仍可能造成无法预料或虽能预料但无法防范的损害后果。同时，由于患者病情异常或者患者体质特殊也会导致医疗意外。发生该种医疗意外，医务人员在主观上不存在过失，不是医务人员和现代医学科学技术能够预见、防范和避免的。因此，当前的医疗水平限制就成为医疗机构抗辩的法定理由。
对当时的医疗水平的界定，应当受到时间空间等条件的限制，并综合考虑区域环境和医疗机构等级等因素，并结合患者情况合理认定。如（2017）黔27民终1837号案件，患者因突发心肌梗死到县中医院就诊，医方在无条件实施有效治疗的情况下，与患方订立转院协议将患者转至上级医院救治，但在转院途中由于病情危急又返院抢救。期间醫方值班医生对患者采取的紧急抢救，符合患方所患病因及病情的诊疗规范，虽由于条件有限而未能挽回患者生命，但考虑县中医院当时的医疗水平，医方采取的诊疗措施并无不当，由此造成的后果医方不承担赔偿责任。
4.医师告知说明义务的合理履行
在医疗纠纷案件处理中，医方有无遵守告知说明义务、违反告知说明义务应当如何承担法律责任，既是医患双方争议的焦点，也是法院处理案件的难点。在448例医疗纠纷案件中，有30余件案例认定因医务人员未履行告知说明职责导致患者损害的，由医疗机构予以赔偿。
对于告知说明义务的构成及内容，从不同角度分析会得出不同结论。根据诊疗行为特点，可从诊疗过程进行确定。诊断时，应进行检查及诊断结果的说明；治疗中，应将诊疗行为的性质、理由、内容、治疗的预后、诊疗方式、难易程度及对病患侵袭范围及危险程度进行明确说明，使病患完全明白并以此决定是否接受相关诊疗的实施；病患情况好转或者痊愈之后，应及时说明术后仍可能出现的并发症、后遗症及预防和救治的措施，明确告知病患出院后应注意的事项及院外治疗方法、复诊要求等；医方在不能给予最佳治疗时，要承担对患者转诊指示的说明义务。医方未履行告知职责导致患者损害，或造成患者知情同意权受损的，则应承担赔偿责任。
三、医疗纠纷预防和处理的对策和建议
（一）加大政府投入，优化医疗资源配置
在近三年的医疗纠纷案件中，发生在市（州）中心城市公立三甲医院的案件占比较大，这与我省人均医疗资源低且有限的医疗资源分布不均具有很大关系。政府对医疗投入不足，且医疗资源过分集中在市（州）公立三甲医院，分级诊疗未形成，导致大医院人满为患，医生就诊压力大，就诊时间有限，难以准确诊断，且医患沟通严重不足，进而导致医疗纠纷发生。
政府应结合医疗服务人口与服务半径、城镇化发展水平和群众诊疗需求变化，优化区域内卫生工作规划、医学人才规划和医疗机构设立规划，将区域内各类医疗卫生资源纳入通盘考虑。同时，按照国家建立分级诊疗制度的政策要求，推动医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉，在高等级医院与基层医疗机构之间建立起科学合理的分工协作机制，在方便病患就诊治疗的同时，避免因医疗资源过分集中而导致的医疗纠纷发生。
（二）建立健全全民医保制度，减轻患者就医压力
医疗保险制度不完善，医疗保险起付线、最高支付限额以及基本药品目录的限制，使得医保报销的费用有限，而由患者承担高昂的医疗费用。高额的医疗费用，加上患者对医学认识的不足，导致患方期望值过高，一旦治疗失败，极易引发医患纠纷。
医患冲突的很多时候是经济利益的冲突。通过全民医保制度的实现，消除医患之间经济利益的冲突，是缓解紧张的医患关系、实现医患关系良性发展的必然途径。通过医保制度，同步促进医保机构对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。
（三）强化医院精细化管理，提升医护人员专业水平和服务能力
医疗纠纷案件中，因医院管理疏漏及医护人员过失发生的医疗纠纷较为普遍。在案件中的表现包括医护人员无资质、病历书写不规范、风险告知缺乏等等。减少医疗纠纷，应从强化医院的精细化管理开始。
医疗机构应健全内部管理制度，建立现代医院管理制度，建立并严格遵循临床工作制度，推行医疗临床路径，建立统一的医疗行为规范。对医护专业人员，应创新管理方法和培训模式，强化综合素质教育和业务技术培训，完善卫生人才评价标准，突出技能和服务质量考核，强化医德医风建设。加大法制宣传力度，形成法律思维模式，增强依法行医能力。
（四）完善医疗机构和医护人员医疗执业保险制度
医疗行为因其本身特点存在很大不确定性和较高风险性，这是医疗技术发展和社会发展不可避免的伴随效应，并非单个医患主体所能承受，也不应该仅仅由其承受，而应由全社会在对医疗技术发展有合理期待的基础上，通过建立相应的风险分担机制予以承担。随着医疗卫生行业急速发展，建立健全医疗机构及其医务人员相关执业保险大势所趋。
医疗行业类似于交通行业，存在较高风险，有必要通过建立类似“交强险”的强制医疗责任保险化解纠纷。 在鼓励医疗机构和医师个人自愿购买医疗执业保险的基础上，适时将医疗执业保险和医疗责任保险等纳入医疗机构和医务人员执业的强制规定。在一些特殊疾病情形下，可尝试由病患和医方共同购买医疗意外保险。当发生问题后，由保险机构给予补偿，以解决医患双方的风险负担问题。医疗保险与医保制度一样，也可同步促进保险机构对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。
（五）健全医疗纠纷调解处理机制
如果所有医疗纠纷均需要通过诉讼方式解决，不但会挤占大量司法资源，而且程序繁杂、周期冗长、成本高昂。医疗纠纷调解处理的方式，由于其程序简易，并且符合我国“无讼”的传统，日益受到重视。在现行公共法律服务体系中，医疗纠纷的人民调解被纳入其中，有些地方甚至已纳入政府购买服务中。该种服务很多时候是自发、无偿性质的，这对邻里纠纷或家庭纠纷比较有效。对于法律关系复杂、涉及专业认定与判断的医疗纠纷来说，普通调解的效果并不理想。
以非诉讼方式解决医疗纠纷，建立独立、专业的调解机构是调解机制发挥作用的关键所在。 参与医疗纠纷调解的第三方，必须具备良好的公信力和专业性。医疗纠纷调解机构应吸纳法学专家、卫生管理专家、律师、医生等参与。在调解过程中，在调解人的协调下，医患双方可共同聘请医学专家就争议事实进行专业调查和判定，保证纠纷调解与处理的专业性。 通过建立专业高效的医疗纠纷第三方调解机制，减缓医疗纠纷处理的对抗强度，让医患双方在对簿公堂前就握手言和。
（六）改革法律规则价值取向
基于医方存在优势地位、医疗机构具有公益性质等价值取向，司法实践中对医疗侵权责任的认定存在偏向，大部分案件中均出现扩张医方义务和责任的情形。司法实践中的医疗损害责任认定漠视医疗技术特有的风险，违背权利义务责任相一致的原则，偏离了医疗救死扶伤的宗旨。
处理医疗纠纷时，应充分关注医学的本质和特点，充分考虑医疗技术风险因素，对医疗侵权责任的认定应轻于一般侵权责任，区分医疗损害的不同类型进而区别对待。通过调整法律价值取向，进而合理引导患者预期，减少医患双方对抗，鼓励医务人员创新，以促进医学技术发展，最终实现增进人类福祉的目的。
注释：
依照《最高人民法院关于人民法院在互联网公布裁判文书的规定》，最高人民法院在互联网设立中国裁判文书网，统一公布各级人民法院的生效裁判文书。
2015年时裁判文书上网制度尚未全面实施，该上传数据可能并不完整。
根据《贵州统计年鉴》（2017年），各市（州）常住人口为：贵阳市469.68万，六盘水市290.69万，遵义市622.84万，安顺市232.86万，毕节市664.18万，铜仁市314.07万，黔西南州283.82万，黔东南州350.74万，黔南州326.12万。
依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，人身损害赔偿有关费用计算标准，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
因案件审理及文书上网存在周期并有延后，相关数据及其比例并不能完全一一对应.
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