大病医疗保险扶贫效应研究

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摘要：国务院总理李克强在全国第十三届全国人民代表大会第二次会议上，所做的《政府工作报告》指出，将增加居民人均医保财政补助标准，降低并统一大病保险起付线，实现将报销比例由50%提高到60%。浙江省大病医疗保险改革一直走在全国前列，浙江省因病致贫返贫户由2015年底的726.92万户下降到2017年底的388.2万户，因病致贫返贫户减少近一半。①本文以浙江省为例，对大病保险取得的成效和存在的问题进行梳理，为有效国家精准扶贫、精准脱贫的国家战略提供参考。

Abstract： In the government work report delivered at the second session of the 13th National People"s Congress， Premier Keqiang Li said that the per capita government subsidies for medical insurance will be increased， the threshold for serious illness insurance will be lowered and unified， and the reimbursement rate will be raised from 50% to 60%. In Zhejiang Province， the reform of medical insurance for serious diseases has been leading the country. The quantity of families returning to poverty due to illness fell from 7.2692 million at the end of 2015 to 3.882 million at the end of 2017， and the number of families returning to poverty due to illness decreased by nearly half. Taking Zhejiang Province as an example， this paper sorts out the achievements and existing problems of serious disease insurance， and provides reference for effective national targeted poverty alleviation and targeted poverty alleviation strategies.

關键词：精准扶贫;大病医疗保险;扶贫效应;浙江省

Key words： targeted poverty alleviation;medical insurance for serious diseases;poverty alleviation effect;Zhejiang Province

中图分类号：F840.684                                   文献标识码：A                                  文章编号：1006-4311（2019）28-0296-04

0  引言

我国当前正处于社会转型期，社会各阶层经济收入差异大。当低收入家庭出现大病需要诊治时，因病致贫、因病返贫的状况时有发生。大病诊治所产生的高额医疗费用，特别是对于低收入家庭来说，属于灾难性医疗支出，亟需更为有力的制度保障。

大病医疗保险，是在基本医疗保险基础上，对大病医保参保人员因“大病”诊治产生的高额医疗费用，给予“二次报销”的一项制度性安排。它作为基本医疗保障制度的拓展延伸，按照国家、企业、个人三者共同负担的原则，所需资金由各级政府、单位和参保个人多渠道共同筹措。开展这项工作，可以充分发挥大数法则效应，进一步放大医保资金效用，帮助困难群众不再因“大病”诊治的高额医疗费用，陷入“因病致贫、因病返贫”的困境。

2012年8月24日，国家发改委、卫生部等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号文）。该项制度实施以来，全国已有1700多万人次受益有效地缓解和保障了困难群众看病难的问题②。贫困人口“看得起病，看得上病、少生病”，精准施策，统筹推进，健康扶贫取得重大阶段性进展。

2018年3月李克强总理十三届全国人大一次会议上表示：“在我国贫困人口当中，很多是因为大病致贫，或大病返贫。因此，党和政府要在巩固基本医保的基础上，把治大病的问题作为重点来抓。通过创新体制，把基本医保和商业保险结合起来，运用“大数法则”，放大资金效应，使更多的人享受大病医保”。到2018年年底，全国基本医疗保险参保人数134452万人，参保覆盖面稳定在95%以上。③

1  率先启动，先行先试，浙江大病医疗保险改革走在全国前列

①领导重视，在试点基础上率先探索实践。按照省委省政府确定的医保改革“三突破”目标和“兜底线、织密网、建机制”的要求，进一步减轻大病患者医疗费用负担，切实提高大病保障水平，多年来，浙江省对大病医疗保险方面的改革工作始终高度关注，多项举措一直走在全国前列。

浙江省领导曾就商业保险公司积极参与大病保险，多次加以鼓励，并对相关经验借鉴给予了充分肯定。副省长朱从玖批示指出“大病医疗保险在惠民生的同时，节约了大量的医疗费用和基金支出，体现了政府买服务、保险建机制的巨大潜力积极支持保监局、各保险公司开展此项业务”;对于杭州富阳借助信息技术和提供量身定制大病保险方面取得较好成效，浙江省副省长熊建平批示指出“富阳市的重大疾病保险，商业保险的参与很有借鉴作用。请认真借鉴富阳的经验，会同相关部门提出意见纳入到推进的工作中。”

②各项工作启动早，动作快，抓紧抓好试点工作，及时完善制度。浙江省对大病保险工作高度重视，启动早。2012年12月10日，浙江省就出台了《浙江省人民政府办公厅关于开展城乡民大病保险工作的实施意见》。2014年，浙江省又率先在全国建立城乡统一、人群统一的大病保险制度，当年在全省11个市就实现了大病保险制度全覆盖，这比国家的要求提早了两年。④2018年，全省实现了大病医保市级统筹。

③建立健全大病精准救助机制。落实城乡居民基本医疗保险财政补贴政策，继续做好大病医保的衔接工作，确保最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员和特困供养人员等救助对象能够及时参加大病保险。加强基本医疗保险、大病保险和医疗救助的有效衔接，实施综合保障，切实提高医疗保障水平，缓解贫困人群的重特大疾病风险。有条件的设区市可加大救助力度，进一步减轻贫困人群大额医疗费用负担。贫困大病患者在县域内医疗机构住院，实行先诊疗后付费。

④明确大病保险商保承办模式，鼓励规范市场化运作，提高基金使用效率。浙江省保险业市场化程度比较高，医疗保障建设基础也比较好，在实施大病保险后，商业保险机构能结合群众医疗保障需求和地方经济发展水平，主动参与大病保险方案的制定和完善，做好与基本医保的配套衔接，最大限度地提高了医疗保障水平。在不大幅增加政府投入并保持医保基金精算平衡的前提下，大病保险商保运作模式既可选择政府购买经办服务与激励考核相结合模式，也可选择由政府购买大病保险产品，险企与共担盈亏的模式。

⑤完善大病保險招投标机制。坚持公平、公正、公开原则，由省人社厅会同相关部门通过公开招标，在全省范围内确定若干家具有承办大病保险业务资质的商业保险机构。在省定商业保险公司范围内，由各设区市按照浙江省大病保险招投标管理办法和政府招标采购的相关规定，择优选取壹家商业保险公司统一承办本市范围内的大病保险业务。各市医保经办部门与承办保险公司签订承办协议和保险合同，协议期限一般不少于三年。

2  浙江省大病医疗保险的发展改革成效

为进一步减轻大病患者医疗费用负担，解决百姓“看不起病”，不让贫困家庭“因病致贫、因病返贫”的问题，浙江省大病医保工作不断改革探索，推出了一系列有力举措，确保了全省大病保险制度运行平稳、基金收支平衡、待遇保障有力，“因病致贫、因病返贫”问题得到缓解，群众获得感显著提升。

经过多年的不断探索，浙江省大病医保险试点工作成效显著。一是试点地区大病住院的费用报销比例普遍提高，大大减轻了大病患者的家庭负担;二是提升医保基金的使用绩效，压缩医保基金当期结余，极大地缓解了贫困大病患者的支付压力;三是通过引入市场化机制，让商业保险机构承办大病保险业务，充分发挥险企的专业特长，有力地提升了社会大病保障水平。

2014年，浙江省政府把实现大病医保制度全覆盖作为当年“全省民生十大实事”。同年10月18日，经过广泛调研论证，浙江省出台了《关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕122号），文件明确了大病保险的制度框架，着眼于精准施策、精准管理、精准保障，全面推行大病保险制度。经过多年努力，浙江省已经形成了以基本医保制度为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。从事大病保险经办业务商业保险公司运营比较透明规范，政府监管措施也比较完善，初步实现了全省大病保险制度的可持续运行，大病医疗保险工作扶贫成效显著。

笔者将浙江省大病医疗保险的一些主要做法做了梳理如表1。

①大病医疗保险参保人数逐年提高，实现全覆盖。在2014年年底，浙江省就已基本实现大病医保全覆盖。国家规定的大病保险保障对象，仅限于城乡居民基本医疗保险的参保人员。如不建立参保范围更广泛的大病保险制度，势必让医保政策碎片化，参保人员待遇差别化，甚至形成新的社会不公。浙江省勇于探索，率先将参加城镇职工基本医疗保险、城镇（城乡）居民基本医疗保险和新型农村合作原先三种医保制度的参保人员统一纳入新的大病医疗保险制度范围，真正实现了大病医保人群全覆盖。

浙江省大病保险不区分具体病种，全面涵盖各种疾病，以灾难性医疗费用占家庭可支配收入40%以上界定。浙江省根据大病疾病谱变化情况，结合本省大病保险基金运行情状况，将一批大病临床疗效明确、治疗必需且治疗费用较高的特殊药品，纳入了大病保障范围。到2018年，浙江省就已将大病特殊用药范围扩至28个，大幅降低后大病特殊救急药品被纳入大病保险支付范围，群众大病治疗用药得到有效保障。

②科学设定待遇，大病医疗报销补偿水平不断提高。浙江省根据经济承受能力，确定了大病保险的全省起付标准，按各统筹区上一年度城乡居民人均收入设定（大致在2-3万元）;最高支付限额为起付标准的10-15倍，约30-45万元左右（相应总医疗费用为100万元左右）;各统筹区大病保险报销比例不低于50%，2018年这一报销比例被提升到60%。大病患者医疗费用报销比例综合报销率已达80%以上。

③大病保险实行市级统筹。从2018年1月1日起，浙江省全面实行大病保险市级统筹，避免了政策碎片化、保障水平不一、医疗改革中新的不平等现象的出现。以设区市为单位统一组织实施，实行统一政策标准、统一筹资水平、统一报销待遇，统一承办单位、统一资金管理、统一基金核算，大病保险基金实现市级统收统支。

④政府以招标方式购买大病保险服务，险企投标以保险合同方式公开参与大病保险竞标。保险公司要加强风险管控，设立大病保险账户，加强资金管理，加强信息系统建设，实现大病保险业务系统和医疗费审核系统的对接。政府根据各地实际情况，设定合理的起付线、封顶线和报销比例。并在招标过程中，根据保险公司的资质、服务水平和报价等择优考虑合作对象。

⑤发挥保险业专业优势，让险企深度参与具体业务，提升大病医保服务水平。由中标险企承办经办服务，负责聘请选派具备相应资质的人员进行前端医疗诊治费用审核;加强对定点医院的审核稽查，配合社保部门做好风险管控;科学制定工作制度，严格规范承保理赔流程。发挥保险精算专业优势，每期进行科学、合理地测算，动态监控医保基金的使用及结余情况，协助政府适时调整政策，保证基金“收支平衡，略有结余”。

3  浙江大病医疗保险改革发展中在存在的问题

①没有把大病医保与精准扶贫结合起来，虽然报销比例从50%提高到60%，并未能从根源上解决特困群体“因病返贫、因病致贫”，实现精准扶贫。从本质上说，大病保险制度本身就是“精準扶贫”思想提升社会医疗保障水平的产物。大病保险制度本身就是以“避免城乡居民产生家庭灾难性医疗支出”为目标，但是一些具体举措方面，并没有做到“精准”。例如，没有为需要大病救助的贫困患者“建档立卡”提供更大的保障力度，而是按统一的“比例”给予大病医疗费用报销。虽然28种高值药品已被纳入省大病医保报销目录，但相当金额的大病治疗高额费用往往因60%“统一”的报销比例而需要患者自掏腰包，使得真正解决困难群体的因病致贫返贫问题，仍需增强大病保险保障特殊群体的针对性。

②缺乏过度医疗的有效抑制，对大病保险运行的监管亟待加强。随着社会医保体系保障水平的不断提高，部分参保人的过度就医，不仅造成了医疗资源的浪费，还致使医保基金的过度支出，这迫切要求医保监管工作加强审核堵漏，防止浪费。引入险企参与大病医保业务，其目的在于借助保险公司的专业管理，为参保人提供便捷快速的理赔服务，同时压缩过度医疗可能产生的额外支出。但大病保险具有理赔发生常态化、服务人群广等特性，这都给医疗风险的日常管控造成了巨大压力。

③承办险企专业优势没有得到充分发挥。承办险企的经办人员，大多都是社会上招录并无保险工作经验的人员。由于没有严格的准入门槛，为了降低运营成本，具体经办人员的素质大多往往没有医学背景和保险业务经历，即使经过医保经办机构培训也只局限于医保结算，远不能实现对定期对定点医院过度医疗、医疗诊治合理合规等行为的监督控制。这与国家引入市场机制，让商业保险公司参与大病保险，发挥其保险专业特长，提高运行效率，规范医疗行为，提高医保管理水平的制度设计存在一定的差距。

另外，经办人员待遇低，队伍不稳定，影响正常工作。由于合同中规定保险公司承办大病保险经费纳入大病保险基金支付，但保险公司为了更多盈利，往往只会支付给大病保险经办人员较低工资，造成相关工作人员劳动工作繁重，离职率高。

④大病医保业务信息系统开发队伍不稳定，大数据建设有待完善。大病医保信息系统的开发和维护，需要工作人员具有扎实的信息专业技能，掌握相当的医学专业素养，同时又熟悉医保业务诸多环节的操作流程，而且还要具备一定的管理能力。然而，这样的工作人员往往培养周期较长，但很多地市医保信息系统的开发和维护是与信息技术公司合作，采用的是人员派驻方式，往往会是一批人员开发完一个医保项目就离开了，而新派驻的人员又不熟悉系统开发设计的特点，这势必会给医保信息的后续开发和维护工作带来了很大问题。

⑤医保工作所涉及到的多个单位不同部门之间的分工协作和协调配合。同时，按照现有政策，大病医疗参保人的赔付报销，都要到经办机构窗口集中受理。相关医疗资料经过一系列人工审核后，通过手工报销，这样的流程大大加重了经办机构的工作负担。同时参保人往往会因为等待时间过长，不能及时的拿到赔付金额，对经办机构服务的满意度也会大打折扣。

4  相关对策建议

①大病保险制度的初衷是为了缓解“因病致贫、因病返贫”，应把大病保险放到整个扶贫政策制度的大背景下来考虑，需要从贫困治理的战略视角，提升精准扶贫的效果。应把大病保险工作和精准扶贫有机结合起来。大病保险制度就是要求针对重大疾病致贫返贫的原因精确识别、对症下药、精确帮扶、精准施策、动态管理。为城乡居民中的低保户、罹患重大疾病者、残疾人、慢性病重度患者、贫困的大病患者“建档立卡”，建立重大疾病致贫返贫的基础数据库，合理评估，纳入城乡居民大病保险，精准识别因大病致贫者，避免这些人因大病的高额医疗治疗费用因病返贫。

②不断加强和完善医疗保险信息库建设，建立大病保险风险预警机制。加大对医保信息系统的建设投入和数据更新，保持各个医保模块信息衔接顺畅。加快推进保险业和相关部门医疗健康信息系统建设，在确保信息安全基础上，实现必要的信息共享，发挥商业保险基于大数法则的专业优势。对医院上传的医疗信息实时监管，改进并完善各项规则，贯彻落实医保信息平台中事前提醒、事中控制和事后剔除规则，使得医疗机构收费更加合理、合法、合规，减少医保基金的不必要支出。加强对商业保险公司经办过程中的业务监管，建立以绩效和参保人员满意度为主要内容的考核制度，设立大病保险服务质量考核保证金，对商业保险公司实施奖惩考核。

③加强大病保险和基本医保、大病医保救助之间的衔接力度。大病医疗保险是基本医保制度的延伸，要做好大病保险与基本医保之间的衔接，整合碎片化的制度安排，发展商业保险，引导商业保险和社会保险之间的合作。为了方便大病医疗患者费用的报销，积极开展大病保险的商业保险机构、当地基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享，实现大病医保“一站式”即时结算。

从政策实施绩效角度，做好大病保险和基本医保、大病救助制度之间的衔接工作，有利于提高政策效率和保障水平，有利于制度的优化整合;从医保管理的角度来看，加强各制度间的信息化平台建设和信息系统的互联互通，有助于简化报销流程，提高医疗保障水平。从政策效率来看，基本医保和大病保险制度的衔接也十分必要。

④防止过度医疗，建立有效的医疗费用控制机制。完善现有的医疗费用阳光智能审核平台，通过信息平台中不断改进规则的设定和完善，加强对医疗费用的智能审核，简化审核反馈。高效地与医疗机构进行及时沟通和反馈，减少违规医疗费用和不合理的收费的发生，严控大病保险基金的流失;对违规医疗诊疗费用应及时剔除，督促并其改正违规行为。医保经办部门应与商业保险机构联合成立专项稽查队伍，定期、不定期地对医疗机构违规诊疗服务进行整改督促，并进行通报批评处罚，并对报销审核过程中发现的重大疑难发票进行调查，最大限度地降低骗保骗赔恶意行为的发生。

⑤构建大病医疗保险动态纠纷调节机制。强化政策联动，做好基本医疗保险、大病保险与大病醫疗救助的信息共享，提高医保基金的使用效率;建立大病信息通报制度，及时披露大病患者医保支付情况，切实避免大病患者因无力支付高额医疗费用而放弃治疗的情况发生。

要加强医疗保险经办机构、社保管理、医疗机构、商业保险公司四方参与的互联互通，建立起多部门快速纠纷解决机制。如在审核过程中发现问题，应有与患者及医疗机构沟通的化解矛盾的能力。对大病医疗保险业务中可能遇到的矛盾和纠纷给予及时、快速、高效、负责地解决，并及时反馈到相关责任部门，为其及时改进相关的管理方式和经办规则提供参考，充分保障参保人员的合法权益。

注释：

①杨迪，许晓华.健康扶贫取得重大进展 因病致贫返贫人口减少851万人。人民健康网：http：//health.people.com.cn/n1/2018/0705/c14739-30126788.html，2018年7月3日。

②李克强：关注“看病就医难”，医疗价格、医保支付改革将协调推进。经济观察网：2018年3月5日。

③李克强：运用大病保险等多种制度，不让一个人患大病，全家都倒下。责任编辑：马芳宝。中国青年网：http：//news.youth.cn/2018qglhyc/201803/t20180320_11523309.htm，2018年3月20日。

④在2016年3月5日召开的十二届人大四次会议上，李克强总理在政府工作报告中要求当年在全国实现大病医疗保险全覆盖。http：//.cn/guoqing/2016-03/16/content_38037930.htm，中国网：2016年国务院总理李克强政府工作报告（全文），2016年3月16日。

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[6]张冰.健全筹资机制，提高保障水平，规范商保承办，我省进一步完善大病保险制度.[N]浙江日报，2017-12-10.

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[8]关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见.[J]农村财政与财务，2012-10-10.

[9]岳德亮.我省将实行大病保险市级统筹，贫困患者先诊疗后付费.浙江在线，http：//cs.zjol.com.cn/system/2017/12/10/021632614.shtml.