【摘要】 目的 探讨高位复杂性肛瘘的诊治技巧。方法 回顾性分析46例高位复杂性肛瘘患者的临床资料， 分析诊治经验。结果 46例中肛腺源性肛瘘41例， 40例行主管高位挂线、低位及支管切除缝合或支管挂虚线引流术， 1例直肠黏膜下肛瘘行丝线结扎及橡皮筋引流；非肛腺源性肛瘘5例， 其中结核性肛瘘2例， 克罗恩病1例， 白血病1例， 肛管直肠癌1例， 均行切开挂线引流。术后住院时间7～17 d， 1次手术治愈43例， 2次手术治愈2例， 随访6个月未见复发， 无肛门失禁及肛门狭窄， 1例挂线引流后带瘘生存。结论 认真采集病史， 分析体格检查中的不寻常表现， 注意区分肛腺源性与非肛腺源性肛瘘， 以循证医学决策实施手术方案， 是提高治疗效果的保证。
【关键词】 高位复杂性肛瘘；循证医学；诊断；挂线法
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.085
高位复杂性肛瘘是指瘘管位于外括约肌深部以上， 有多个瘘口和瘘管。其临床表现复杂， 术后复发率高达50%， 再次手术的失败率仍有10%[1]。本院肛肠科从2008年9月～ 2014年3月共收治高位复杂性肛瘘46例， 疗效满意， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾性分析本组共46例高位复杂性肛瘘患者， 其中男39例， 女7例， 年龄16～67岁， 平均39岁， 病程1～240个月， 平均病程34个月。初次术前病程1个月～20年。1次手术史9例， 2次手术史2例。
1. 2 治疗方法 腰麻或骶管麻醉， 取侧卧位或截石位， 球头探针自外口探入瘘管， 一食指于肛管内协助， 仔细探查， 或用亚甲蓝染色法（肛管内置入白纱布， 自外口注入亚甲蓝）明确瘘管走向及内口位置， 结合病史、直肠指检综合判断瘘管大小、深度、及肛门与主管及各支管间的关系。沿外口作梭形切口， 沿探针或染色标志切除远侧主瘘管， 自内口引出橡皮筋收紧结扎行高位肛瘘主瘘管挂线， 若切除内口及周围瘢痕组织可挂虚线， 在保证近侧创面引流通畅的情况下远侧主管创面可予一期缝合， 创面予消毒凡士林纱布压迫引流， 分支瘘管可切除缝合或挂虚线引流。直肠黏膜下肛瘘行10号丝线结扎并橡皮筋引流。合并混合痔者， 同期行外切内扎术。对于非肛腺源性肛瘘如克罗恩病肛瘘、结核性肛瘘等采用切开挂线引流， 减轻症状， 结核性肛瘘加抗结核药物治疗。术后保持大便通畅， 每次便后1：5000高锰酸钾温水坐浴， 换药1次/d， 保持创面引流通畅。
2 结果
肛腺源性感染41例， 非肛腺源性感染5例（其中术前确诊合并结核病1例， 克罗恩病1例， 白血病1例， 肛管直肠癌1例， 术后确诊结核病1例）。合并混合痔3例。直肠指检触及耻骨直肠肌僵硬6例（其中3例为非肛腺源性肛瘘）， 直肠壁片状僵硬2例（均为非肛腺源性肛瘘）， 条索状硬块1例， 骨盆直肠间隙饱满感5例， 外口凹陷2例（其中1例为非肛腺源性肛瘘）， 创面迁延不愈7例（其中4例为非肛腺源性肛瘘）， 外口与肛周距离>5 cm 37例。肛腺源性肛瘘中40例行主管高位挂线、低位及支管切除缝合或支管挂虚线引流术， 1例直肠黏膜下肛瘘行丝线结扎及橡皮筋引流， 非肛腺源性肛瘘均行切开挂线引流。46例患者术后住院时间7～17 d， 平均住院时间（11±3）d， 1次手术治愈43例， 2次手术治愈2例， 随访6个月未见复发， 无肛门失禁及肛门狭窄。1例挂线引流后带瘘生存。
3 讨论
3. 1 高位复杂性肛瘘需注意区分肛腺源性与非肛腺源性肛瘘。高位复杂性肛瘘病史多较长， 外口及瘘管数目多， 对患者健康影响较严重， 诊断环节要仔细， 需结合病史、直肠指检等综合判断。高位肛瘘大多数属肛腺源性肛瘘， 但需注意区分非肛腺源性肛瘘。本组非肛腺源性5例， 发生率占10.9%， 包括结核性肛瘘、克罗恩病性肛瘘、白血病非肛腺源性感染， 肛管直肠癌性穿孔感染等。非肛腺源性肛瘘直肠指检直肠壁或耻骨直肠肌多呈片状僵硬， 外口呈不规则或凹陷。另外， 肛周化脓性汗腺炎、骶尾部囊肿感染、藏毛窦、子宫内膜异位症等， 也都可出现肛门周围红肿、疼痛、流脓、结节或瘘道形成等表现， 而直肠黏膜下肛瘘肛门外观正常， 指诊齿状线处触及凹陷及直肠黏膜条索状物。需仔细加以鉴别。这就要求医务人员病史采集及肛门指检时要注意不寻常表现， 如起病的急骤与缓慢、发热的程度、脓肿切开时引流脓液的量及性质、合并症情况、既往有无手术史、创面愈合快慢及外口情况等。
3. 2 以循证医学决策实施手术方案。肛瘘只有手术才能治愈。相关临床研究多集中在挂线术式的改良方面[2， 3]。术前必须清楚：对肛腺源性肛瘘重点在于准确切除有感染病变的肛窦， 对于非肛腺源性肛瘘重在引流病灶， 减轻症状；创面病灶的引流以通畅为原则， 才能促进病灶愈合；熟悉肛管直肠环的解剖知识， 若术中不慎完全切断， 可引起肛门失禁， 挂线疗法可预防肛门失禁。复杂性肛瘘的手术治疗要充分、慎重预评估手术后的肛门功能及复发的几率[4]。术中必须做到：①正确处理内口与瘘管的关系， 准确寻找内口， 临床上常采取亚甲蓝染色法和探针探查与直肠指诊相结合的方法；注意高位肛瘘瘘管多呈锐角反折， 探针不能通过时可造成人为假道；②为预防肛门失禁， 主瘘管采用挂线治疗。若内口及周围瘢痕已可靠切除， 主瘘管可挂浮线；③在保证主管创面引流通畅的前提下， 远侧主管和支管可切除后一期缝合， 也可挂浮线引流；④对肛瘘合并混合痔的， 可同期手术处理[5]。
综上所述， 认真采集病史， 分析体格检查中的不寻常表现， 注意区分肛腺源性与非肛腺源性肛瘘， 加强循证医学知识学习， 以循证医学决策实施手术方案， 对诊治过程中的每一环节都要认真思考并总结经验， 才能获得更多更好的治疗方法。
参考文献
[1]胡伯虎， 李可宁.实用痔瘘学.北京：科学技术出版社， 1998： 27.
[2]唐迎春， 董晓妮， 何佳， 等.高位挂浮线加多孔引流治疗高位复杂性肛瘘.华中科技大学学报（医学版）， 2012， 41（3）：382-383.
[3]甘泉， 陈超， 熊靓.切挂选择缝合术治疗高位复杂性肛瘘的临床对照研究.中外医疗， 2013， 32（11）：67-68.
[4]陈孝平， 汪建平.外科学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2013： 417-419.
[5]黄续， 马慧萍.肛瘘合并混合痔同期手术43例临床观察.中国肛肠病杂志， 2007， 27（5）：35-36.
[收稿日期：2015-05-26]
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