[摘要] 目的 分析椎旁肌间隙入路与传统入路治疗胸腰段椎体骨折的临床效果。 方法 将55例胸腰段椎体骨折患者按显露方式的不同分为两组，椎旁肌间隙入路组28例与传统入路组27例，比较两组患者的围术期参数、影像学指标及远期疗效。 结果 两组在手术时间、出血量、引流量、术后卧床时间及VAS疼痛评分等方面差异有统计学意义（P<0.05），椎旁肌间隙入路组优于传统入路组；在Cobb角矫正、伤椎高度恢复、远期疗效方面，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 两种方法治疗胸腰段椎体骨折的效果肯定，椎旁肌间隙入路具有组织损伤小、出血少、操作简单、术后恢复快、并发症少等优点。
[关键词] 脊柱骨折；椎旁肌间隙入路；临床效果；微创
[中图分类号] R683.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）11（b）-0032-03
The clinical observation of trans-paraspinal muscle gap approach and conventional one in the treatment of thoracolumbar fractures
HE Xiu-feng1 WU Hai-long2
1.Department of Orthopedics，People′s Hospital of Xinzhou City in Shanxi Province，Xinzhou 034000，China；2.Department of Orthopedics，People′s Hospital of Ningwu County in Shanxi Province，Ningwu 036000，China
[Abstract] Objective To analyze the clinical effects of paraspinal muscle gap approach and conventional one in the treatment of thoracolumbar fractures. Methods 55 patients with thoracolumbar fractures were divided into two groups according to different ways of exposure，paraspinal muscle gap approach group （n=27） and conventional approach group （n=28）.The parameters during perioperative period，imaging finding，and long-term effect were compared in both groups. Results The operation time，amount of bleeding，volume of drainage，time in bed after surgery，and pain score in visual analogue scale （VAS） in the paraspinal muscle gap approach group were superior to those in the conventional group with statistical differences （P<0.05）.There were no significant differences in the Cobb angle correction，restoration of damaged vertebral height，and long-term effect in the two groups （P>0.05）. Conclusion In the treatment of thoracolumbar fractures，both methods can obtain definite effects.The paraspinal muscle gap one has some advantages of minimal tissue damage，little blood loss，easy operation，fast postoperative recovery and few complications.
[Key words] Spinal fracture；Paraspinal muscle gap approach；Clinical effect；Minimally invasive
胸腰段椎体骨折是常见的脊柱损伤，致残率较高，若不及时诊治可造成严重后果，随着对胸腰椎骨折特点认识的深入及脊柱内固定技术的进步，采用手术方式治疗胸腰椎骨折已逐渐成为共识[1]。为了探讨安全高效的手术入路方式，本研究总结了本院2008年1月～2011年12月收治的55例患者的临床资料，根据临床特点及治疗方案，分别采用了经椎旁肌间隙入路和传统后正中入路两种显露方式，比较两种显露方式的临床治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
按照入选标准选择手术治疗的胸腰段椎体骨折患者55例，其中经椎旁肌间隙入路28例，男19例，女9例；年龄22～63岁，平均43.2岁；受伤原因：高处坠落伤16例，交通事故伤7例，重物砸伤5例；骨折部位T12 10例，L1 14例，L2 4例；按Frankel神经损伤分级均属E级；压缩性19例，爆裂性9例，后柱完整。传统后正中入路27例，男18例，女9例；年龄20～62岁，平均42.6岁；受伤原因：高处坠落伤15例，交通事故伤8例，重物砸伤4例；骨折部位T12 9例，L1 12例，L2 6例；按Frankel神经损伤分级均属E级；压缩性16例，爆裂性11例，后柱完整。
1.2 入选标准
①单节段胸腰椎椎体骨折，椎管容积>2/3正常容积，无神经损伤症状，无后柱损伤；②Frankel分级为E级；③手术时间在伤后2周内；④同一组手术操作医师的患者。
1.3 手术方法
所有患者均给予全身麻醉，俯卧位进行手术。
1.3.1 经椎旁肌间隙入路 以伤椎为中心，切开皮肤、皮下组织，显露胸腰筋膜层，自棘上韧带两侧2～3 cm处纵向切开腰背筋膜，从多裂肌和最长肌间隙之间钝性纵向分离，显露椎体小关节突外侧，确定进钉点将椎弓根螺钉置入（相邻上下椎体），安放钉棒系统进行椎体复位。术毕缝合各组织层，不需要放置引流。
1.3.2 传统后正中入路 切开皮肤、皮下筋膜层，从棘突两侧剥离椎旁肌，显露椎板、小关节突、横突后侧，牵开两侧椎旁肌暴露关节突外侧和横突，确定进钉点将椎弓根螺钉置入，安放钉棒系统进行椎体复位，复位后安放横连杆，术后放置引流管，缝合各组织层。
1.4 术后处理
两组患者术后处理基本相同。术后常规应用抗生素3～5 d，观察引流量48～72 h，术后第2天行腰背肌功能锻炼，术后1～2周支具保护下床适度行走，腰围固定12周，术后定期门诊复查。
1.5 临床观察指标
①围术期参数：手术时间、术中出血量、引流量、术后卧床时间及术后2周、术后6周腰背部疼痛视觉模拟评分（VAS）[2]；②影像学指标：伤椎后凸Cobb角，椎体高度恢复，CT重建影像学评定（椎管正中矢状位前后径）。
1.6 统计学方法
应用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，检验水准双侧α=0.05。
2 结果
所有患者均获得12～24个月的随访，平均15个月，术后两组患者结果对比见表1、表2。结果显示，经椎旁肌间隙入路在手术时间、术中出血量、引流量、术后卧床时间及术后2周、6周VAS评分等方面具有优势，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）；经椎旁肌间隙入路与传统后正中入路手术在伤椎后凸Cobb角恢复度、椎体高度恢复等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）；所有患者术后经CT重建影像学评定：伤椎椎管正中矢状位前后径恢复至3/4以上，X线显示骨折椎体均获得了良好愈合，未发生明显骨折复位丢失以及内固定物松动、断裂等征象，两组患者远期疗效均满意。
3 讨论
胸腰段脊柱骨折在临床上较为常见，约占脊柱骨折的50%，对于不同类型的骨折，应根据脊柱骨折分型决定是否手术及手术方式[3]，近年来，由于生物工程学、材料应用学等学科的发展，使脊柱外科的治疗取得很大进展，外科干预已经成为胸腰椎骨折的主要治疗手段[4]。对于本研究分析的病例，单节段胸腰段椎体压缩骨折或无后柱损伤的单节段椎体爆裂性骨折，无神经症状不需椎管减压，可行单纯后入路椎弓根系统复位内固定治疗，手术目的是最大程度使椎体骨折复位，恢复和扩大椎管容积，获得和维持脊柱的力学稳定及有效预防远期并发症[5]。
通过本组病例长期随访发现，经椎旁肌间隙入路与传统后正中入路两种手术方式都达到了骨折复位的目的，获得了理想的椎体高度及Cobb角矫正度；经CT重建影像学评定，两组患者术后伤椎椎管正中矢状位前后径均>3/4正常椎管前后径，椎管容积达到术前预想；在手术时间、术中出血量、引流量、卧床时间及术后2周、6周腰背部疼痛评分等方面，椎旁肌间隙入路组明显优于传统后正中入路组[6]。笔者认为，可能由于椎旁肌间隙入路显露是从多裂肌与最长肌间隙进入，显露手术区域时间相对缩短，且肌间隙方向与进钉方向相同，可方便手术操作；传统入路将椎旁肌从棘突和椎板处剥离，并向两侧牵开才能暴露手术范围，因此椎旁肌间隙入路容易显露手术区域，出血少，组织损伤轻，操作相对容易，且手术时间短，有效缩短了腰背肌功能恢复时间，减轻术后腰背部疼痛症状，符合现代倡导的微创手术理念，是一种实用的手术入路[7]。
经椎旁肌间隙入路手术操作在多裂肌和最长肌的生理间隙内完成，保留肌肉组织的完整性，保护了椎旁肌的神经支配，避免了椎旁肌的失神经性病变，同时肌间隙入路在肌间隙中操作置钉，减少了肌肉的牵拉，不需要广泛牵开肌肉组织，对肌肉组织损伤较小[8]，有利于术后腰背肌功能的恢复，术后疼痛缓解较快；由于肌间隙入路未进行棘上韧带及腰背肌剥离，保留了韧带的完整，加强了脊柱的稳定性，可早期开展功能锻炼，能明显减少术中出血，术后无需放置引流，避免术后再次失血[5]，椎旁肌间隙入路在完整保留后方韧带复合体的同时，达到传统后正中入路通过破坏后方韧带组织结构所达到的椎体复位和Cobb角纠正的效果[9]，因此椎旁肌间隙入路可作为胸腰段椎体骨折不需要椎管减压、经椎弓根置钉复位固定的手术入路。
椎旁肌间隙入路也有一定的限制性，如显露中央椎管有限，在需要进行椎管减压的患者中，该入路使手术变得较为困难；由于椎旁肌间隙入路安装钉棒的横连杆比较困难，可能致使固定节段的稳定性下降[10]，本组患者中，未出现复位后椎体高度再丢失的情况，可能由于脊柱后部韧带结构保留比较完整，对椎旁肌保护较好，韧带结构和肌肉的完整增强了脊柱的稳定性，降低了骨折复位丢失的可能性。所以笔者认为，在进行椎旁肌间隙入路治疗胸腰段椎体骨折时，严格掌握患者的适应证是手术成功的关键。
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（收稿日期：2013-06-24 本文编辑：林利利）
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