[摘要] 目的 探讨对口腔实习生医疗风险管理与风险意识教育方法。 方法 针对目前存在的主要问题，通过改革传统教学模式，将医疗风险意识教育纳入实习教学计划；增强法制观念，加强医疗风险意识教育；加强对实习生职业素质和心理素质的培养；规范诊疗常规操作，提高实习生专业技术水平；加强医疗文书管理；提高实习生医患交流沟通技巧，重视患者的知情同意权、隐私权等，加强口腔实习生医疗风险管理与风险意识教育。 结果 口腔实习医疗纠纷大大减少。 结论 加强口腔实习生医疗风险管理与风险意识教育十分重要，可使临床教学安全有序进行，创造良好的和谐就医环境和实习环境。
[关键词] 口腔实习生；医疗风险；风险意识；管理
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）19-0112-03
随着患者法律意识及法律法规的不断完善和逐渐增强，医疗纠纷也不断增多，“医疗风险无处不在”已成为医疗界的共识和面临难题。口腔疾病诊疗过程中充满复杂性、易变性、个体差异性以及对口腔疾病认识的局限性等特点，口腔医疗纠纷的潜在风险也不小。口腔实习生作为医务人员中的特殊人群，实习阶段需在带教老师指导下直接进入临床进行诊断、操作等培训，稍有不慎就会引起医患纠纷。因此在口腔实习生临床实习阶段加强医疗风险管理，强化学生风险意识，减少实习过程中的医疗风险，有助于提高口腔诊疗质量，从而减少口腔医患纠纷及矛盾，对口腔诊疗安全有着很大的提高作用和促进意义。
1 当前存在的主要问题
1.1 教学模式及带教观念、方法单一陈旧
我国传统的医学教学模式中医学专业课程占绝对优势，而人文社会科学课程短缺且理论性过强，内容陈旧枯燥，流于表面，对医学生进行“如何当好一名医生”的目标培养存在忽视，有目的、有计划、持续性的医疗风险意识教育就更加缺乏。导致医学生在进入临床实习后往往“以患者为中心”的医疗服务思想观念淡薄、对生命漠视、责任心不强、医患沟通能力差等，难以适应“生物-心理-社会医学模式”中对医师角色的要求，常易导致医疗纠纷。临床实践教学阶段也普遍存在着重医疗、轻教学的问题，特别是口腔医学，更加注重临床操作，常常忽视医德规范、法律观念和医疗风险意识教育。
1.2 部分临床带教教师责任心不强
随着口腔健康卫生的需求不断增大，目前口腔医学教育规模也不断扩大，导致口腔实习生的人数也逐年增多，而合格合适的带教老师培养不足，常需进行一对多的带教，再加上口腔工作量大，临床带教教师面对高强度的工作压力及带教压力，常会出现“力不从心”的情况，加上不少带教教师的医疗法律意识、自我保护意识薄弱，“放任自流”、“不闻不问”，表现为实习生请示执行不力，独自操作诊疗，而带教医师未体现指导带教作用，没有全程监督，同时医师签名制度执行不规范，存在不签名、代签名等现象及带教医师签名前未检查核实等现象，势必引起患者不满和医疗纠纷，给临床带教带来更大的压力和风险。
1.3 临床实习生对医师职业认识的偏差
目前医学生大都是一直从小在校学习直到医学院校毕业，中间常缺乏社会阅历和工作经验，思想上比较理想化，没有充分认识到临床实习工作所要承担面对的医疗风险及责任，认为医疗纠纷自有上级医师负责，对医学知识、医学理论、医疗操作的重视程度不足， 对相关医学法律法规陌生、不屑一顾，诊疗时缺乏必须的职业道德和行医道德，无为人民服务的精神，缺少爱伤护伤思想，易导致医疗纠纷的发生。
1.4 临床实习生理论基础及技术水平不足
口腔医学是一门实践操作性很强的学科，但“重操作而轻理论”的想法是非常危险和错误的。口腔医生不仅需要有扎实的技术水平，更需要过硬的理论基础。口腔临床实习生刚刚接触临床时常会错误地认为操作能力代表了口腔医生的水平，因而对操作本身更感兴趣，急于动手，往往忽视基本理论的巩固和提高，在没有扎实理论指导下急于实践，容易忽视医疗风险[1]，而正是由于缺乏医疗经验，没有扎实的理论基础及操作水平，常很难及时做出正确的判断和治疗，也很难避免失误发生。部分实习生又不虚心或及时请教汇报带教教师，更容易造成漏诊漏治和误诊误治。
1.5 临床实习生病历书写不准确、规范、完整
很多口腔医生只重视临床治疗操作，而轻视门诊病历及病房病历书写，不够规范、准确、完整，容易导致医疗纠纷和举证困难。目前许多教学医院的病历均由口腔实习生完成，由于没经过规范培训，书写格式不够规范，内容过于简单、不够详细，特别是病情变化及特别需注意点等或记录不及时，还有甚者不写病历；部分病例病情描述不准确，甚至是关键部位错误，如左右书写错误、用药剂量错误、治疗方法错误、牙位书写错误等，重大病情变化漏记漏写；病例修改不规范、字迹潦草。特别是实行电子病历后，实习生常不动脑筋就拷贝病历甚至代签教师姓名的现象极为严重。
1.6 临床实习生医患沟通不足
随着患者对医疗质量的日益提高和就医法律意识以及自我保护意识的不断增强，口腔医学生实习环境面临越来越困难。大部分口腔患者治疗效果有较高要求，特别是美观和功能要求，部分口腔实习生出于多操作、多实践、多练手的想法，会擅自对患者许下“美好”的承诺或过分自信，而对高风险、高收费、预后差的治疗未告知且未获得知情同意，而治疗效果却达不到患者的心理预期或要求，则易导致医疗矛盾和纠纷的发生。
2 加强口腔实习生风险意识教育与医疗风险管理的措施
2.1 改革传统教学模式，将医疗风险意识教育纳入在实习教学计划
有目的有计划持续系统地开设相关医疗风险意识教育讲座，将其纳入口腔实习培训计划中，并确定相当的教学时数、教学人员及教学制度，尽快培养口腔实习生的生物-心理-社会医学模式理念。加强口腔临床实习生的人文素质教育，注重“木桶”法则在医学教育中的应用，切实避免和完善人文精神在医学实践的缺失[2]，完善和提高口腔实习生的心理学、伦理学、社会学等相关知识，培养与患者沟通交流的技巧和能力，提高口腔实习生在沟通中了解患者所需、所求、所想的能力，减少和避免医疗纠纷的发生。
2.2 增强法制观念，加强医疗风险意识教育
加强带教老师及口腔实习生对相关法律法规学习，如《医疗事故处理条理》、《执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》等。带教教师的对医疗法律法规的认知程度、职业道德、言行举止直接影响到口腔临床实习学生风险意识的培养，因而应首先加强带教老师对法律法规的学习[3]，以适应新形势下的医学教育需要。还应改革教学方法，可通过医疗风险专题讲座、医疗法律板报宣传及医疗纠纷病历资料讨论讲座等形式，对临床工作自身发生的、网络、报刊等媒体报道的相关医疗纠纷案例进行医疗风险教育和警示，这比空谈法律法规更生动具体、更有说服力、更能借鉴经验教训。如沈曙铭教授的《执业医师维权与自律》的系列讲座，结合了我国目前医疗体制和现状对医疗纠纷案件进行具体分析，可对相关法律法规的理解更加透彻。
2.3 加强对实习生医德教育和心理素质的培养
口腔实习生进入临床实习前要特别注重“患者生命第一”、“全心全意为患者服务”、“质量和安全”的意识和观念培养，使其深刻领悟到“救死扶伤”的内涵，培养高尚的职业道德意识。在加强医风医德教育同时还应培养口腔实习生面对突发事件的良好情绪控制能力及心理素质，正确疏导实习生如遭到患者拒绝时的挫败感、操作失误时的惊慌失措、对未知疾病的无力失落感等心理问题以及实习中常见急于求成的心态，提高应对突发医疗事件的能力和水平，提高医德医风。
2.4 加强医疗文书的管理
病历是医疗过程的真实记录，是医疗、教学、科研的第一手资料，更是医疗事故鉴定、诉讼的重要依据。应强调口腔实习生认真书写每一份医疗文书，对其书写欠妥或错误的地方及时修改订正，错误较多的要及时重写。避免实行电子病历后学生不动脑筋抄袭拷贝病历，减少涂改，杜绝伪造患者病历及代签教师姓名[4]。特别强调口腔实习生书写门诊病历时把患者的要求等以细节注释的方式记录下来，如实记录医生曾推荐提供的各种治疗方案，把患者不遵守医嘱或其他影响病情的行为事件记录下来，及时更新患者的病情变化及要求，做好术后随访工作并做好术后并发症及病情变化的详细记录。另外，通过优秀病历和不合格病历的对比展示及不合格病历的剖解分析，让学生亲眼目睹病历的优劣，对其实习期间的病历书写起到积极的促进作用[5]。
2.5 规范口腔诊断和操作流程，提高实习生专业技术水平
刚进入实习阶段口腔实习医生因经验不足，常会手足无措。带教教师应悉心传授专业技术，加强学生“口腔三基”训练，采取循序渐进、由易到难的教学原则，先从模型及体外开始，再慢慢进入临床，对患者进行诊疗操作必须在患者同意后带教老师指导下方可进行，带教中坚持“层层把关”、“放手不放眼”的原则[6]，从严要求，规范并提高实习生的口腔诊疗水平，培养实习医生知识水平、临床动手能力和口腔诊疗质量管理能力。
2.6 提高实习生医患交流沟通技巧，重视患者的知情同意权、隐私权
提高医患沟通交流的技巧，重视患者的知情同意权、隐私权是医疗程序中极为重要的一环[7]。在面对患者进行临床教学之前，带教老师应事先与患者进行沟通交流，讲明临床带教的重要意义和好处，特别是可能会带来损伤等，在取得患者的理解和配合后方可进入临床带教。进行询问病史、体格检查和各项临床操作时，应尊重患者的隐私权、安全权。在教学实践中培养口腔实习生学会站在患者角度思考，提高与患者沟通交流的能力，鼓励和提倡口腔实习生用口腔专业知识、社会学知识、心理学知识等对患者进行心理疏导和疑问解答，建立双方的信任感，为诊疗准备良好环境和前期准备。口腔实习生单独与患者沟通时，必须先征得带教老师的同意及指导[8]，对病情变化、所需检查、诊断、治疗方法、预后、治疗风险、可能发生医疗意外和所需材料、药物、费用等一定要交待清楚， 特别是可能发生的医疗意外及高风险、高收费、差预后的治疗要特别强调，在取得患者理解配合、知情同意后进行进一步治疗[9]。
3 口腔实习生医疗风险管理与风险意识教育的成效
随着系统风险意识教育落实与持续的医疗风险管理，口腔临床实习医生充分意识到了医疗风险的普遍性、复杂性和不确定性，意识到重视医疗安全、防范医疗风险的重要性，同时口腔临床医学生的自身技术水平和理论知识不断提高，风险意识、法律意识、服务意识和自身安全防范意识不断加强。近年来我院口腔实习环境和就医环境大大改善，医疗质量不断提高，医疗矛盾及纠纷逐渐减少，切实保证了口腔患者的诊疗安全及服务质量。
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（收稿日期：2011-11-28）
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