城镇职工基本医疗保险支付政策分析

摘要：对自实施城镇职工基本医疗保险支付政策后，我单位职工的改善状况进行分析，探究城镇职工基本医疗保险支付政策的优势作用，以及推广普及的必要性，为实际的医疗保险服务提供参考。

关键词：城镇职工;基本医疗;保险支付;政策分析

我单位早期因职T都属于河北省，医疗保险参保在天津市，所以属于异地医疗保险。发生诊疗费用的时候首先需要职工全额垫付，然后再将材料录入到天津市系统里、进行审核，最终才能打回到职工的银行卡里。自我国实施《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来我单位严格执行相关政策规定，不断完善城镇职工基本医疗保险制度，对参保人员形成有效的帮助，现就具体内容作如下分析。

一、早期城镇职工医疗保险异地结算存在的问题

（一）异地结算监管难度大

作为医疗行为的保障机制，医疗保险的监工工作为重点的保险事业项目，也是对参保人员的医疗权益监管的支持，能够实现医疗基金的安全可靠运行。异地结算对于保险公司的日常工作来说，需要确保有效的监测机制，以保证异地结算资金的安全，保障人们在不对等的信息条件下保护自身权益，社会保险基金管理中心的日常审计数量有限，审计工作要求具备较高的临床医学专业知识和经验，要梳理出常规临床路径的合理性，要求检查项目和药品采购的合理性判断科学。目前此类人员短缺，加之医疗标准的加快发展，审计工作的复杂性也在不断增加，.多样化病情条件使得审计工作日益困难，虽然有智能审计系统加持，但多元化的原因，导致审计工作无法单纯依靠信息系统的自动化审计作用，否则会远远低于审计的强度要求，当前仍然主要依靠人工审计。

（二）异地结算信息管理落后

为了实现异地结算，人力资源和社会保障在信息社会保险管理中心做出了相关的标准化指示。当实际运行出现异地费用时，信息中心人员不足，平台管理难以达到预期效果。错误存档信息以及存档卡号错误等事项，无法预先预测。远程医疗人员的费用发生在医疗决策点，只有完成异地费用实际操作时，远程医疗结算异常事项通过后台人员导出后才能发现，通常在实践中发生。由于平台开放，一旦结算人员备案登记信息缺失，数据平台不正确，无法确定原因，只能重新定位记录。同时，异地结算的安全性也值得商榷。

（三）异地结算行政管理缺位

对于异地就医医务人员，地方卫生部门医疗经办机构不仅要提供硬件支持，而且要提供详细的政策解释、远程医务程序、及时设置等配套服务，应对紧急情况。远程计费记录管理业务，由医疗稽核缴费社会保险基金管理中心负责，信息传递由信息部管理，由卫生部结算确认信息月度核对状况，当前的部分职能建设未完善，专人管理系统建设未完成，需要进行统一部门管理优化山。

二、医疗保险异地结算体系优化的对策

当前随着科学技术的发展，实现互联网基础上的信息统一，相关的医疗保障部门应该强化各个工作环节的监管，实现高标准的工作统一，提升工作人员的整体工作效率，促进工作向科学便捷方向發展，形成对各个医疗机构工作服务质量的保障，弥补异地计算制度中存在的不足，提出改善的建议及措施。

（一）升级技术手段，完善数据平台

流动人口具有不同的异地结算主体安置分散性，医疗保险覆盖面大，及时性要求高。远程强化医保计费信息技术，有利于实现全国保险结算的信息化。加强城镇职工医疗保险、信息化、异地就医统一的异地就医平台建立，根据信息容量、增加平台、医疗保健互操作2。保险信息化，进一步落实全省不同地区实时结算问题。除了利用透明和公开信息，也提高了跨省运行监控系统效率，在不同的地方就医加速并进行标准化发放社会保障卡，有利于跨省环境使用卡数据库的建设，异地医保结算的建设是一项民生工程，切实保障人民群众的利益，进一步推动异地结算的信息化项目的进度。我单位近期应用国家出台了全国异地联网刷卡系统，可以实现住院直接刷社保卡进行报销，大幅度提高工作效果，工作水平得以改善。

（二）医疗保险异地结算体系的优化优化系统设计，缩小整体差距，强化服务功能，建设服务型政府，政府部门强化服务意识有重要意义，关注人们个人需求，呈现个性化形式。对于天津市政府来说，一方面要把自己定位在不同的安置责任中，清晰自己的指导和服务作用，将其作为服务群众的满意评价标准，强化业务层面的人员素质和责任感。在进行平台服务中提供多元化服务回。信息平台应根据现有劳动力和社会保障政策，进行层级窗口审查，保证其有序运行，构建不同的服务窗口，提供不同针对性政策干预项目。完善地方医疗管理服务，并定期由工作人员实施宣传，深化医疗保险结算价值不同单位的认知。

（三）注重医疗基础设施的建设

通过构建城乡间的有效医疗资源体系，形成完善的层级服务模式，基层医疗机构的工作人员应该继续提升自身水平，建立人才交流平台，重视引进高素质人才充分发挥人才的作用，提倡高层人才的基础性培训工作。医疗机构应充分利用现代科学技术，来实现医学信息化、网络化，通过在线诊断和治疗，完善医疗资源的价值作用呈现，并逐步减少城市和农村的医疗水平差异。通过系统的统一，将地区之间的差距削弱问。医疗需求的释放因远程医疗方便呈现规模扩大化，对当地医疗保险基金有更高要求，使得医疗保险基金筹集，需要高统筹水平呈现，通过统一的医疗保险制度，改善不同单位地区面临的医疗保险基金的风险，应该提高医疗保险水平，同时对不同结算单位进行定期评估和宣传，社会保险基金管理中心和其他行政部门和机构，应深入理解责任协助调查及领域的结算和总体规划，并积极配合行政部门和机构参与社会保险基金工作。管理中心检查敦促指定医疗机构协助调查，并奠定了良好调查和处理非法解决医疗保险的环境基础。

三、结语

通过一系列优化措施应用，从制度实践结果来看，有较大作用的发挥，通过利用新型的异地联网刷卡系统，实现报销的及时性及职工的诊疗流程优化，职工的满意度显著提升，工作水平效率大幅度改善，值得应用广泛推广。

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