2016年全面二孩政策的实施，与之相伴而来的，是各级妇幼机构面临巨大挑战。
撑的撑死，饿的饿死，全面二孩政策的实施下，各级妇幼保健机构的发展更是呈现出“一半是海水，一半是火焰”的状态——大医院人满为患，承载能力超负荷；小医院门可罗雀，发展长期滞后。
大医院心有余力不足
对于孕产妇来说，好医院的建档战早已硝烟弥漫。
“二孩”政策全面放开，又赶上中国传统的“猴年”，各大城市的大型综合性医院妇产科和妇幼保健院，迎来了一场不可回避的挑战。
为了应对今年的生育高峰，不少医院采取开设夜班门诊，优化就诊流程，加强人员培训，扩充产科床位等措施，尽最大努力整合医院资源，但却依然捉襟见肘。
上海市第一妇婴保健院院长段涛告诉《中国医院院长》，面对“二孩”政策，该院的压力的确有所增加，为了减少就诊人员的排队时间，改善其就医体验，该院正在进行产科出诊建大卡和产科就诊的流程改造。
“B超和产科特需门诊是两个需要排队的地方。产科特需门诊是因为优质资源比较抢手，而B超排队是每个妇产医院不可回避的痛点。尤其是二孩政策后，超声科室的压力明显加大了。”段涛表示，超声科室的压力不仅在于增长的孕产妇数量，更因为当下有要二孩意愿的普遍为高龄产妇，其产前筛查难度增加。
段涛介绍，为了改善B超排队时间过长和产科就诊时存在的其他问题，该院专门成立了两个工作小组，其中B超服务改善项目小组由段涛亲自负责。同时，该院整合了三个院区的产科服务工作，使资源得到合理配置，在一定程度上提升了患者就医体验，也优化了就诊流程。此外，该院还更加合理地分配工作，把可替代性的工作交给非一线人员，最大限度地将一线人员的时间投入到诊间，力争为更多的就诊者服务。
而正如段涛所言，“二孩”政策全面放开后，越来越多的高龄产妇出现在医院，这些高龄产妇带给妇幼保健机构更大的压力。
高龄再生育人群普遍面临着七大临床问题：生育能力下降、流产概率高、出生缺陷高、产儿并发症增加、产后出血增加、高龄再生育的妊娠并发症、高龄再生育的妊娠合并症等。高龄产妇自身的身体因素直接影响了她们的再生育能力，并有着更大的健康风险，为了应对这一压力，且能给高龄产妇提供更好服务，不少医院专门开设了再生育门诊。
四川省妇幼保健院开设再生育门诊已有一段时间，该院母婴健康中心主任蒲杰告诉《中国医院院长》，再生育门诊不是一个单项门诊，评估的内容也是一个系列，牵涉到多学科的问题，需要投入大量的人力物力。不过，为了保障高龄产妇的生产安全，他们医院依然通过合理调度，优化流程，为有需求的人提供再生育门诊服务。
蒲杰介绍，该院再生育门诊从孕前干预管理、指导到最后分娩都有一整套的服务流程，并汇集生殖辅助、优生咨询、产前诊断、产科，甚至妇科、内科、儿外科的专家一起会诊，对高龄女性这一高危人群的再生育进行全面的精细化的服务，同时提供“一站式”服务。
然而，尽管好医院在拼命挖掘自身接诊能力，但相对于暴增的需求而言，优质的妇幼机构资源总是有限。譬如在北京，据最新统计数据显示，2016年3月，北京市建档量已经达到38000人，而预估未来一年全北京市的分娩量可能将超过40万人。
北京市海淀区妇幼保健院院长彭振耀告诉《中国医院院长》，2015年海淀区分娩量为41000人，而2016年截至目前为每个月5000人。对于海淀区妇幼保健院来说，2015年平均每月分娩量为800～900人，到2016年每月平均增幅都在50%以上，超过1200人。
为了应对生育高峰的亲临以及高龄产妇的增多，海淀区妇幼保健院已经通过加大医务人员培训力度，理顺就医流程、加强人员储备及投入、加大内部挖潜，扩充产科床位等措施来缓解压力。“高龄产妇的增多，对医务人员的能力提出了更高的要求，我们通过加强对人员的培训，确保每一位产妇的安全；同时利用信息化技术优化就医流程，提升就医体验；此外也不断招聘人员来解决人手短缺问题，今年已经招收80余名新员工，达到了人员总数的10%。”
彭振耀表示，医院已尽最大可能扩充接诊能力，满足需求。不过，他也坦言，因为人员、床位等原因限制，该院的年承载能力在15000人左右，再多也心有余而力不足了。
“二孩”政策全面实施后，不仅对妇幼保健院有所影响，未来对儿童医院也是一个压力。湖南省儿童医院副院长李爱勤告诉《中国医院院长》，“二孩”政策刚刚全面放开，对该院的影响主要体现在新生儿科室，该科室的压力明显比其他科室重。
但他也表示，因为政策刚刚放开，该院目前的接诊能力还是可以应对的。不过，他坦言，“二孩”政策全面放开后，高龄产妇比重大，这不仅给后续的出生缺陷埋下了隐患，同时对于当下妇幼保健机构的产前筛查能力提出了更高的要求。在李爱勤看来，现在妇幼保健机构的压力更大，尤其是超声科室。如果妇幼保健机构没有把好关，未来“出生缺陷”可能就会给儿童医院带来不小的压力。
在已经打响的“二孩”生育战中，各大医院都在尽可能地扩充接诊能力，并为高龄产妇提供生产安全的保障，但基于设备、人员、床位等客观条件限制，依然不能满足需求。孕产妇在抱怨，而这些“高大上”的医院也心有余而力不足。不过，与之形成鲜明对比的是，基层妇幼保健院却门可罗雀。
基层妇幼发展滞后之痛
随着社会的不断发展，我国妇幼保健服务从个别专项服务逐步扩展到覆盖妇女儿童整个生命周期的全面服务。2009年，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》进一步明确妇幼保健体系是公共卫生服务体系的重要组成部分，妇幼保健事业迎来了前所未有的跨越发展的机遇，但机遇之下却也蕴藏着长期存在的发展不平衡的弊端。
相对于大城市的妇幼保健院机构“人满为患”的烦恼，基层妇幼保健机构却因能力有限而无人问津，特别是偏远地区的基层妇幼保健机构更是“一患难求”。
这与我国基层妇幼保健机构的长期发展滞后不无关系。此前，中国疾病预防控制中心妇幼保健中心针对我国县级妇幼保健机构的发展状况做了一份《2005-2011年我国县级妇幼保健机构发展状况》的调查报告，该报告显示东部地区发展明显好于中西部地区，西部地区发展相对较慢，各地区均存在人员编制不足、卫生技术人员学历与职称不高、政府投入不足等现象。以2011年为例，尽管县级妇幼保健机构的财政补助和业务收入逐年增加，但仍有18.3%的县级妇幼保健机构处于亏损状态。
专家指出，近几年来，中央财政专项资金在加强中西部地区县级妇幼保健机构建设、改善妇幼保健机构设备条件和服务环境、提高妇幼保健服务能力等方面起到了重要作用，但是与县级妇幼保健机构承担的工作任务相比，还远远不够。
群体保健工作投入不足必然会导致机构在发展策略上出现“重临床，轻保健”的现象。妇幼保健医疗机构盲目发展临床，导致机构开展保健工作相对不足，尤其是群体保健工作。从而削弱了妇幼公共卫生服务力度，扭曲了妇幼保健机构的功能定位。
此外，妇幼保健体系的“网底”薄弱，缺乏乡（镇）、村妇幼保健规范化建设标准。《乡镇卫生院建设标准》对妇幼保健科室基本建设和硬件配备缺乏明确的要求，也缺乏村卫生室（社区卫生服务站）妇幼保健建设与设备标准。
同时，政策上缺乏对妇幼保健机构对口支援的制度，对基层妇幼保健机构有一种“放养”状态。在业务技术建设方面呈现明显的两级分化，省、市妇幼保健机构科室设置齐全，服务项目健全，而基层妇幼保健工作缺乏有力的技术支撑，处于低层次水平。
另外，长期以来，妇幼保健机构与计划生育服务机构存在着相互不合理的政策性竞争，也是制约妇幼保健机构发展的不可忽略的因素之一。县、乡（镇）计划生育技术服务机构开展的孕前优生检查和生殖道感染防治工作，与妇幼保健方面的孕前保健、婚前保健妇女病普查普治、“两癌”筛查等工作，服务对象相同，服务内容相近。
除了受地域、编制、财政投入等客观因素制约外，基层妇幼保健院还存在自身的发展误区。
有专家指出，许多妇幼保健机构完全依赖政府低水平补偿机制勉强生存，只能维持最基本的工作水平，工作人员缺乏积极性，自我“造血”能力太弱，积极性低，服务能力弱，制约了妇幼保健机构的发展。同时，妇幼保健机构对服务市场竞争性的理解也不够，在市场经济环境下，坚持服务公益性前提下，服务产品必然存在竞争，因此要不断创新经营思维，利用有限的卫生资源，将公益性和市场性有机融合，才能促使保健院的长足发展，才能更好地为妇女儿童服务。
此外，基层医疗机构医务人员的技能有待提高。受客观条件制约，比如工作中接触的患者少，没有培训的机会等，导致基层医务人员存在不思进取、业务荒废现象。长此以往的恶性循环使得基层妇幼保健机构的发展严重滞后。
医疗保健融合的难局
我国在20世纪80年代后期将妇幼保健（妇幼卫生）纳入公共卫生范畴，它是我国最早建立的公共卫生服务体系之一。
妇幼卫生服务体系的建设是国家公共卫生体系与医疗卫生服务体系建设相结合的产物，妇幼卫生服务体系是公共卫生体系的一部分，其共性的一面是面向群体，担负起公共卫生职能。同时，它又有个性的一面是依托于临床，必须保健与临床相结合才能实现其管理的目标。根据妇幼保健专业机构的定义和定位，妇幼保健机构只有既发挥临床部的技术指导作用，又建立保健部的服务网络，才能达到群体享有保健的需求及政府管理目标的实现。
然而在现实中，妇幼保健机构功能定位常常偏离正确的方向，难以做到保健与临床并重，迫于自身生存的需要，更多地拓展临床服务。
在采访中，彭振耀一直强调，妇幼保健院承担的保健功能绝对不能丢掉。“妇幼卫生服务主要包括保健服务和临床医疗服务两部分。在保障医疗服务的同时，妇幼保健院也要承担妇幼保健的工作，特别是妇女全生命周期的保健工作。”
据他介绍，海淀区妇幼保健院在承担医疗职能方面，从保障质量、优化服务、合理收费、满足新需求等入手，尽最大可能确保医疗服务职能的有效开展。而在妇幼保健职能方面，海淀妇幼不仅承担辖区基本妇女保健、儿童保健、计划生育等生殖健康相关服务，还要肩负妇幼卫生基础信息收集、为政府相关部门提供决策依据的职责，担起政府妇幼保健服务工作的参谋作用。
有专家更是进一步指出，妇幼保健机构若简单地归并疾病控制中心的现有模式与运作轨迹，那就趋于行政化，那就会导向卫生行政部门的行政执行机构而脱离了它本身的技术指导专业机构的特性，也谈不上学科的建设与保健领域高科技水平的提升。
同时，妇幼保健机构若简单地变成医院，以医院的现有运行模式与考核标准来建设，那也就脱离了公共卫生的体系要求，偏离了面向群体，以保健为中心的本质；过分强调临床的重要性会失去妇幼保健机构的网络组织协调功能和辐射作用，从而最终背离了妇幼保健机构应有的定位与作用。
在彭振耀看来，妇幼保健院与其他医疗机构最大的不同就是它要承担妇幼保健职能，而这也正是它有别于其他医疗机构的亮点。
“除了开展大量的健康宣教活动外，通过妇幼保健工作的开展，提早发现潜在的病情。其他医院都是等着患者来，而我们是主动找到患者，这对疾病的预防和早期治疗都有着积极的作用。”彭振耀说。
城市妇幼分级诊疗之困
“二孩”政策全面放开后，大医院人员及床位不足等现象凸显，各大医院虽然积极应对，但受限于各种客观因素，接诊能力终究有限。于是，开展分级诊疗，将患者分流到社区，似乎成为一种必然的选择。
“大医院不管如何充分利用医院的资源，都是有局限的。因为医院就这么大、床位和医务人员就这么多。”段涛的表述一针见血。
同样在彭振耀看来，有序地分流人群是必要的。根据《国家中长期科学和技术发展规划纲要》中关于人口与健康领域“前移下移”的发展思路，城市社区卫生服务机构应该成为妇幼卫生服务的前沿基地，孕产期系统保健是妇幼卫生服务的关键内容，更应该成为“前移下移”的基础。
然而彭振耀也表示，分级诊疗的困境就在于人们不相信基层社区医生的实力。
彭振耀介绍，为了解决这一困境，北京市海淀区妇幼保健院经常组织医务人员下沉基层义诊，并定期培训基层医务人员，以提升他们的诊疗能力。同时，该院也定期去合作的基层医疗机构进行质控监督工作，以确保基层妇幼保健机构的服务质量。
彭振耀强调，建立社区卫生服务中心与不同层级医疗保健机构的“双向转诊”机制也尤为重要。“彼此‘双向转诊’机制的建立，既能解决生育数量增加而带来的就医难和贵问题，又能通过提高孕产妇保健服务的可及性和有效性，从而降低预期风险，减少不良妊娠结局的发生，有利于达到‘母婴安全’的目标。”
“患者实行双向逐级转诊，既方便了患者就医，提高了服务质量，又能降低医药费用，节约卫生资源。”彭振耀表示，通过基层卫生服务机构向妇女儿童提供基本保健服务和不同层级医疗保健机构转诊服务，能够有效发挥不同级别机构各自职能。
段涛也同样看到了分级诊疗的困境所在，因此对于上海市第一妇婴保健院的发展，段涛说他有着一个分级诊疗的“大梦想”。
“我希望在上海各个区域布点，在人口密集的社区建立8～10个妇产科卫星诊所。”段涛说，每个诊所由一个首席医师领衔，建立一个由主任医师、主治医生和经过规范化培训的高年资住院医生组成的团队，诊所由该院统一管理，采用统一的临床指南和诊疗流程，医务人员由医院进行统一的培训，使用统一的信息系统和转诊网络。
“诊所内配备基本的检验设备和彩色超声，这样90%以上的妇科、产科、计划生育患者就可以在社区内解决就诊问题，只有少数患者需要到大医院进行特殊的检查和处理。”在段涛的设想中，需要特殊处理的患者，也会由绿色通道直接转诊上级医院，术后继续在社区的卫星诊所内进行随访。“如果是生孩子，也可以选择在任何一个院区分娩，因为卫星诊所和三个院区的信息系统是互通的，是无缝连接的，无论去哪个院区都可以享受到同样的待遇。”
促进社会办医需新思维
除了开展分级诊疗来缓解大医院的接诊压力、鼓励社会资本投入到妇幼保健领域来，让就诊人群有更多的选择空间，也是当下医改的重要政策选择。
然而近年来，国家虽已逐渐放宽了社会资本办医条件，也有不少社会资本进入妇幼领域办医，但发展结果却难尽如人意。
北京宝岛妇产医院是北京市第一家全面引进台式医疗服务和医疗管理的高端妇产医院，在全面“二孩”政策出台后，已经迎来了一轮产检、分娩套餐的咨询、预订小高峰。在这些预订分娩套餐的备孕女性中，很多人是为了降低生育风险而选择了高端医疗。
北京宝岛妇产医院院长姜礼盟告诉《中国医院院长》，目前台湾医生来大陆行医逐渐增多，特别是妇产科的医生。“台湾的‘少子化’情况日趋严重，医疗趋于饱和状态，未来会有更多的医疗资源涌入大陆市场，也会有更多的医生来大陆行医，同时更多的台资会与大陆的医疗领域合作。”
对于大陆妇产体系的发展，姜礼盟感触最深的就是管控严格。无论从医生的医疗服务标准到产妇的建档，都有着严格的管理流程。
在姜礼盟看来，虽然这可能会导致医生的自主性变弱，造成实际工作中的一些不便，但从大局来看是较为重要的。“设定严格的标准有其客观存在的必要性，标准在北京市的执行率是100%，到了边远地区可能只有60%。如果放宽标准，那么可能导致偏远地区的执行率进一步下降。所以严格的标准实施制度也是一种保障手段。”
姜礼盟希望在促进社会资本办医方面，政府的力度再加强。“除了拓宽社会资本进入这一领域的门槛外，更需要在后续政策上予以倾斜。”
“以羊水穿刺的资格为例，北京目前只有8家公立医院可以做。台湾有2300余万人口，却超过两百家可以做这个项目。这样的项目市场需求得不到满足，是否可以开放给高端私立医院呢？试管婴儿资格也面临着同样的问题。”采访中他如是表示。
“严格管控质量以保障民众权益是应该的，但是过度严格的准入标准也会相对剥夺民众就医的便利性。”姜礼盟认为，“在目前医改作为重点项目的大环境下，医务政策的制订也可以加入新的思维。”
借力远程平台发展基层
目前我国正在实行农村妇女“两癌”筛查项目、农村孕产妇住院分娩补助项目、增补叶酸预防神经管缺陷项目等，这些项目大多要靠中西部地区的县级妇幼保健机构落实，而这些地区的妇幼工作基础还相对较为薄弱，专业技术人员数量不足，且学历和技能又偏低，中西部地区面临着严峻的考验。
因此，增强当地医疗设备水平的同时，也要提高其医务人员的技能水平，从而进一步减少地区差异。要解决基层妇幼保健机构能力薄弱问题，远程医疗平台的搭建不乏为一个好措施。同时，医疗资源结构性失衡导致发达地区“看病难，看病贵”问题日益凸显，而在偏远地区，却因服务能力不足，服务质量不高，而留不住患者。远程医疗平台的搭建可以在一定程度上解决医疗资源结构性失衡问题。
近两年，国家大力推进远程医疗的发展，鼓励社会资本及发达地区的大医院参与搭建偏远地区基层医疗机构的远程技术交流平台，解决基层医务人员能力不足、设备落后等问题。
在这样的大背景下，“全国妇产远程医疗联盟”也应时而生。该联盟宗旨是运用信息化技术和互联网平台，推动医疗重心下移和优质资源下沉，推动分级诊疗制度的实现，促进资源流动、学术交流、技术帮扶和科研合作，全面提升各基层医院的妇产科诊疗能力。
据北京远程中卫妇科医院管理有限公司总裁高海隽介绍，以该联盟搭建的“全国远程病理会诊平台”为例，病理诊断是确定良性、恶性肿瘤唯一的“金标准”，是决定临床手术、治疗方案的重要依据，但如今基层医院的病理科诊断现状存在经验少、医生少、技术弱、流失大等问题。而远程病理会诊平台的搭建，可获得国内著名病理专家“零距离、低周期、高精准”的病理诊断服务。
高海隽表示，该联盟力争在3年内以全国妇产远程医疗联盟为龙头，建立8大区域性妇产远程医疗联盟，20家省级妇产远程医疗联盟，发展县、市级妇产远程医疗会诊基地500家。
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