【摘要】 目的：分析MRI动态增强及MRCP对壶腹周围癌的诊断价值。方法：对笔者所在医院经手术及病理证实为壶腹周围癌的24例MR资料进行回顾性分析，研究不同起源的壶腹周围癌的MRI表现特点，24例患者均做MRI平扫加动态增强及MRCP检查。结果：壶腹周围癌均表现为T1WI等或稍低信号，T2WI为等或稍高信号，病灶大小范围约1～3.7 cm；轻度强化或延迟强化；胆管明显扩张，大部分伴胰管扩张。结论：MR动态增强扫描可以较好地检出不同类型的壶腹周围癌，能早发现及分型，为临床手术治疗提供有效的影像学信息。
【关键词】 壶腹周围癌； MR动态增强； MRCP
中图分类号 R445.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）21-0070-03
壶腹周围癌是指发生于Vater壶腹周围2.0 cm范围内的肿瘤，胆总管下段癌（包括胰内段）、壶腹部癌、乳头周围十二指肠癌及壶腹附近的胰头癌。由于壶腹部解剖结构的复杂性及紧密性，这些肿瘤常规影像学方法难以有效显示病灶，早期诊断一直是影像学诊断的难点。本研究对经磁共振动态增强及MRCP成像检查并经由病理证实的24例壶腹周围癌的影像表现进行分析，旨在提高诊断认识水平，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集笔者所在医院2009年1月-2012年9月进行腹部磁共振平扫加动态增强及MRCP检查、经手术病理证实的壶腹周围癌24例，其中胆总管下段癌16例，胰头癌5例，壶腹周围十二指肠乳头癌2例，壶腹部癌1例；24例壶腹周围癌中男13例，女11例，年龄38～82岁，平均53.7岁。所有病例均有不同程度的黄疸，以进行性黄疸就诊为21例（伴腹部不适19例，腹部瘙痒7例），体检发现3例。
1.2 检查方法
采用德国西门子公司的1.5T超导型磁共振成像仪，体部相控阵线圈自由触发呼吸，脂肪抑制技术，增强扫描使用高压注射器注射Gd-DTPA。空腹6～8 h，采取仰卧头先进体位，扫描范围包括膈顶至双肾下极。首先进行常规T1WI、T2WI及冠状位T2WI平扫、VIBE、MRCP检查。利用VIBE技术分别获得动脉期、门脉期、静脉期及延长期图像。MRCP采用SS-FSE序列，3D连续薄层扫描：TR/TE3460/625 ms，ETL=76，层厚1.5 mm，层间距1 mm，FOV 26.0 cm×26.0 cm。将所获图像进行最大密度投影（MIP）重建，并旋转不同角度观察。
1.3 图像分析
由两位诊断医师对所有壶腹周围癌图像进行独立分析（至少一位为副主任医师），主要的观察内容为：（1）肿块的部位、形态、大小、信号特征及强化特征等；（2）胆管、胰管的形态学改变，包括胰胆管梗阻类型、梗阻平面及严重程度、梗阻末段的形态；（3）病灶周围血管的受累情况、有无转移。
2 结果
2.1 一般情况
本组24例病例MRI诊断全部符合，与手术病理结果一致者22例（91.7%），未明确诊断而通过间接征象提示诊断者2例（8.3%）。
2.2 壶腹周围癌的MRI表现
本组24例病例中胆总管下段癌16例（67%），见图1；胰头癌5例（21%），壶腹周围十二指肠乳头癌2例（8%），见图2；壶腹部癌1例（4%），见图3。壶腹周围癌均表现为T1WI等或稍低信号，T2WI为等或稍高信号，病灶大小范围约1～3.7 cm；动态增强扫描：胆总管下段癌有13例为轻度延迟强化，3例为明显均匀强化，均在40～45 s达到强化峰值，呈缓进缓出型；胰头癌中3例为轻度持续强化，2例呈轻度延迟强化，强化曲线低平，表现为平台型；其中2例胰头癌合并腹腔淋巴结肿大；壶腹部周围十二指肠乳头癌2例均呈早期轻度强化，延长期强化更明显，为快进缓出型；壶腹部癌1例为轻度延迟强化，与胆总管下段癌强化方式类似。
注：壶腹部管壁广泛增厚；梗阻端扩张胰、胆管呈杯口状
2.3 壶腹周围癌的MRCP表现
壶腹部周围癌均表现为胆管明显扩张，胆总管下段癌主要表现为胆管明显扩张，13例伴胰管扩张，呈典型的“双管征”，图1，3例只表现为胆管扩张呈“单管征”；壶腹部癌、壶腹周围十二指肠乳头癌均表现为典型的“双管征”；5例胰头癌中，4例表现为“双管征”，1例表现为“四管征”。胰胆管扩张的形态学改变如表1。
3 讨论
3.1 壶腹周围部解剖
肝胰壶腹（Vater壶腹）：胆总管十二指肠壁内段与主胰管终末段一起斜行穿过十二指肠降部中份的后内侧壁，在此处形成稍膨大的肝胰壶腹并开口于十二指肠大乳头；肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌包绕。壶腹周围部由胆总管下段、胰管终末段、十二指肠乳头及周围直径2 cm内的小肠区域组成[1]。
3.2 动态增强序列
设备为西门子公司1.5T磁共振仪，使用容积内插体部检查（VIBE）序列，即扰相梯度回波腹部屏气三维T1加权像，类似GE公司的肝脏容积加速采集（LAVA）序列。具有在层面较薄时仍可保持较高的信噪比，无层间距，有利显示小病灶，且可同时兼顾腹部脏器等优点。MRCP序列：利用重T2加权SSFSE序列三维薄层采集，并同时使用呼吸触发技术，将原始图像进行后处理重建。
3.3 壶腹周围癌的MRI及MRCP表现
（1）胆总管下端癌表现为局部不规则增厚的管壁，其肿瘤组织起源于胆管内皮，大体病理形态分为浸润型、结节型及乳头型，其中浸润型占60%左右[2]。增强扫描在门脉期和延长期出现延迟强化，病理证实胆管癌中丰富的纤维组织是延迟强化的病理基础，是由于对比剂在纤维组织内比血管内弥散慢所致[3-4]，且纤维组织缺乏血管所以呈轻度强化。本组病例中，13例（81%）表现为延迟的轻度强化，与相关文献报道一致。典型的MRCP表现为胆总管远端截断呈鼠尾状或锥状狭窄，常累及胰腺头、胰管呈“双管征”，文献[5]报道约60%以上出现此征象，且扩张的胰胆管互相分离，与本组病例的出现率81%相符合。本组胆总管下端癌病理未分型，16例（100%）均位于钩突水平以下，10例（63%）呈鼠尾状截断，与文献报道大致吻合，符合胆总管下端癌早期产生胆道梗阻及易侵犯胰管在影像学上出现“双管征”的特点；约37%的病例梗阻端圆顿，考虑为肿瘤生长较大所致。（2）胰头癌来源于胰导管上皮细胞，大多数为富于纤维的硬癌，浸润性强，可通过胰内淋巴结扩散到胰腺内的胆总管、血管及周围的脏器、淋巴结等，且胆道梗阻的程度与肿瘤的大小有关，本组病例中有2例（40%）合并腹腔淋巴结肿大，与胰腺癌早期出现淋巴结转移报道相符合。胰腺癌属于乏血管肿瘤，增强扫描特别是动脉期肿瘤强化不明显，与正常明显强化的胰腺实质（尤其在实质期）形成鲜明对比，延迟扫描部分肿瘤可轻度延迟强化[6]；本组病例中，5例均表现为轻度强化（其中2例为轻度延迟强化）；MRCP图像上1例表现为“四管征”，4例（75%）表现为分离型的“双管征”，考虑患者出现黄疸症状就诊时病灶已经生长较大，且形成明显肿块并侵犯胆总管引起相应的临床症状，所以分离型的“双管征”为MRCP图像的常见表现。有国外学者认为“四管征”为胰头癌的特征性表现，但出现率不高，仅为36.8%，但临床意义重大，间接提示胰头浸润性肿瘤的存在[7]。（3）十二指肠乳头癌、胰胆管的共同开口处是十二指肠乳头癌的最重要发生部位，在病理学尚分为肠型与胰胆管型，肠型起源于十二指肠黏膜，胰胆管型的特点是乳头状突起伴散在纤维灶，来源于胰管或胆管上皮[8]；且胰胆管型超过肠道型[9]。十二指肠乳头癌的病理组织来源复杂，可能同时具有十二指肠黏膜上皮成分及胰胆管上皮成分，所以动态增强扫描大部分呈快进缓出型，即早期轻度强化，延长期亦见强化；本组2例病灶的强化方式均符合。十二指肠乳头癌早期梗阻十二指肠大乳头，所以胰、胆管早期出现扩张呈“双管征”，且为并行型，本组病例在MRCP 上均表现典型。（4）壶腹部癌来源于Vater壶腹腺上皮，分化程度较高，转移出现晚，早期出现胆道梗阻，患者就诊早，手术切除率高，MRI分为3型：结节型、浸润型和混合型；MR动态增强上多表现为缓进缓出型，因病灶为浸润型居多，管壁全周受累，所以在MRCP上多表现为杯口状；文献[10]报道胆管和胰管汇合后形成“共同通道”进入十二指肠大乳头占70%以上，所以胰胆管同时梗阻表现为并行的“双管征”，与本组1例病例表现相似。
本组24例病例经MRI动态增强及MRCP术前直接诊断壶腹周围癌的正确率约为91.7%，远高于文献[11]报道的多层螺旋CT增强检查结合后处理技术达到的83%的正确率。
综上所述，MR动态增强结合MRCP检查比多层螺旋CT能够增加准确诊断壶腹周围癌；MR动态增强扫描能较好地显示管腔内、外的病灶及周围组织侵犯情况，MRCP能全方位、清楚直观地显示胰胆管的整体形态及管腔内病变的大体形态，两者相结合可以明显提高微小病变的检出率，根据病灶的强化方式及梗阻端形态可以早期发现病灶并能大致判断病变的分型，为临床诊断及治疗提供全面有效的影像学信息。
参考文献
[1]张小鸽.壶腹周围癌的MRI及MRCP诊断[J].西南国防医药，2010，12（20）：1304-1306.
[2]Lim J H.Cholangiocarcinoma：morphologic classification according to growth pattern and imaging findings[J].AJR，2003，181（1）：819-827.
[3]Honda H ，Onitsuka H，Yasumori K，et al.Intrahepatic peripiocarcinoma：two-phased dynamic in crem ental CT and pathation[J].Jcomput A ssist Tomogr，1993，17（3）：397-402.
[4]李建顶，梁晨阳，张华，等.CT延迟强化扫描对肝门部价值的评价[J].中华放射性杂志，2001，35（9）：683-685.
[5]殷信道，王利伟，卢玲铨，等.MRCP结合MRI对不同病理类型恶性肿瘤性胆道梗阻的诊断分析[J].中国临床医学影像学杂志，2007，18（9）：624-626.
[6]韩波，任克.MSCT动态增强扫描在壶腹周围癌诊断中的应用[J].中国误诊学杂志，2011，11（21）：5094-5095.
[7]Kim J H，Kim M J，Chung J J，et al.Differential diagnosis of periampullary carcinomas at MR imaging[J].RadioGraphics，2002，22（6）：1335-1352.
[8]陆奕，廖专，李兆申.十二指肠乳头癌发病机制的研究进展[J].国际消化病杂志，2009，29（5）：317-319.
[9]Fischer H P，Zhou H.Pathogenesis and his tomorphology of ampullary carcinomas and their precursor lesions[J].Pathologe，2003，24（3）：196-203.
[10]兰阳军，田伏州.胆肠结合部的应用解剖[J].中国局解手术学杂志，2001，10（1）：65-66.
[11]许辉，蔡赞欢.乏特氏壶腹癌的多层螺旋CT诊断[J].上海医学影像，2011，20（1）：24-26.
（收稿日期：2013-04-27） （编辑：何玉勤）
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