【中图分类号】R722.12【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）10-0242-01
脑梗塞又称脑梗死（cerebralinfarction，CI），是缺血性卒中（ischemicstroke）的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起脑部病变。脑梗塞是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如肢体运动障碍（瘫痪）、感觉障碍、失语，吞咽困难，甚则出现神志昏迷。脑梗塞急性期在梗死灶周围存在着一个“缺血半暗带”，适时改善“半暗带”的血流灌注，阻断钙离子进入神经细胞，减轻内源性神经毒素对细胞的损害，就可能使神经这部分细胞恢复正常。
本病是临床常见病、多发病，并且致死率、致残率较高。脑梗塞属于中医中风病范畴。中医学认为中风病，其病位在脑，与心、肝、肾、脾密切相关。中风病的病机为肝肾阴虚，瘀阻脑络。
本研究应用伸筋祛瘀汤治疗急性脑梗塞，旨在降低急性脑梗死的致残率，提高患者的生活质量。
研究标准
1病例选择标准
1.1诊断标准
1.1.1中医诊断标准（参照1986年中华全国中医学会内科学会修订的《中风病中医诊断疗效评定标准》）
⑴主症：半身不遂，口舌歪斜，神志昏蒙，舌强言謇或不语，偏身麻木；
⑵急性起病，有渐进发展过程。
⑶病发多有诱因，常有年老体衰，劳倦内伤，嗜好烟酒，膏梁厚味等因素。每因恼怒、劳累、酗酒、感寒等诱发；病前多有头晕头痛，肢体麻木等先兆；
⑷好发年龄多在40岁以上。
具有主症2个以上，急性起病，结合舌、脉、诱因、先兆、年龄等方面的特点，即可确定诊断。
1.1.2中医辨证标准（参照1993年卫生部颁布《中药新药治疗中风病的临床研究指导原则》制定）
（1）中经络
肝阳暴亢证：半身不遂，舌强语謇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄，舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。
风痰阻络证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。
痰热腑实证：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热，舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。
气虚血瘀证：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语謇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。
阴虚风动证：半身不遂，肢体麻木，舌强语謇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足心热，手足拘挛或蠕动，舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。
（2）中脏腑
风火蔽窍证：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红目赤，肢体强直，口噪，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张，舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。
痰火闭窍证：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直，痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。
痰湿蒙窍证：突然神昏迷睡，半身不遂，肢体瘫痪不收，面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。
元气衰败证：突然神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉，舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。
1.1.3西医诊断标准（参照1989年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第三次修订的《各类脑血管疾病诊断要点》）
（1）短暂性脑缺血发作
①为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1～2次，多至数十次，多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗塞的前驱发作；
②可表现为颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统的症状和体征；
③每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右，症状和体征在24小时内完全消失。
（2）脑血栓形成
①常于安静状态下发病；
②大多数无明显头痛和呕吐；
③发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等；
④一般发病后1、2日内意识清楚或轻度障碍；
⑤有颈内动脉系统和/或推-基底动脉系统症状和体征；
⑥CT检查发现脑梗塞部位。
（3）脑栓塞
①多为急骤发病；
②多数无前驱症状；
③一般意识清楚或有短暂性意识障碍；
④有颈动脉系统和/或推-基底动脉系统症状和体征；
⑤腰穿及脊液一般不含血；
⑥同时伴有其他脏器皮肤粘膜等栓塞症状。
（4）腔隙性梗塞
①呈急性或亚急性起病；
②多无意识障碍；
③腰穿脑脊液无红细胞；
④临床表现都不严重，常有纯感觉中风、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全、手笨拙综合征或感觉运动性中风等；
⑤CT扫描发现梗塞部位。
1.1.4分期标准：
⑴急性期：发病在2周以内，中脏腑最长至1个月；
⑵恢复期：发病2周至半年；
⑶后遗症期：发病半年以上。
1.2试验病例标准
1.2.1纳入病例标准
（1）符合西医脑梗塞（脑血栓形成）的患者。
（2）症状和体征符合颈内动脉系统病变者。
（3）符合中风病诊断标准的急性期患者，可纳入试验病例。
（4）符合中经络诊断标准者。
（5）符合中风病诊断标准者。起点分不低于7分、不高于21分者。
（6）年龄在40岁以上，70岁以下者。
1.2.2排除病例标准（包括不适应症或剔除标准）
（1）短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗塞、可逆性脑梗塞（RIND）、脑出血及蛛网膜下腔出血患者。
（2）以椎-基底动脉系统症状和体征为主的脑梗塞患者。某些特殊部位（如小脑梗塞、脑干梗塞）的脑血栓形成患者。
（3）中风病中脏腑患者。
（4）经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、代谢障碍、风湿性心脏病、冠心病及其它心脏病合并房颤，引起脑栓塞者。
（5）年龄在39岁以下、70岁以上，妊娠或哺乳期妇女，对本药过敏者。
（6）合并有肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病、精神病患者。
（7）凡不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。
1.2.3病例的剔除和脱落
⑴纳入后发现不符合纳入标准，或未按试验方案规定用药的病例，予以剔除。
⑵纳入病例发生严重不良事件、出现并发症不宜继续接受试验，盲法试验中非正常破盲的病例，自行退出或未完成整个疗程而影响疗效或安全性判断的病例，均视为脱落。
⑶落病例均在CRF中详细记录脱落原因，疗程过半后脱落者视为可评价病例，疗程不到一半，只可作为不良反应评价，为疗效不可评价病例。
2观测指标
2.1安全性观测
（1）一般体检项目（包括体温、脉搏、呼吸、血压）。
（2）血、尿、大便常规化验。
（3）心电图、肝、肾功能、血脂、血糖检查。
2.2疗效观测
（1）患者的神志、语言及运动功能。
（2）神经系统体征（包括四肢的肌力、肌张力、病理反射）。
（3）头部CT扫描。
（4）血液流变检查。
3疗效判定标准（参照1986年中华全国中医学会内科学会修订的《中风病中医诊断疗效评定标准》）3.1中风病计分方法
1）神志状态：0分：神志清楚；1分：神志恍惚（嗜睡，唤醒后能与人言）；2分：神志迷蒙（嗜睡，呼之答不确切）；3分：神昏；4分：昏愦（神昏同时兼有脱症）。（由于中经络无神志异常故可免去打分）
2）语言表达：0分：正常；1分：一般表达，命名不能；2分：说话成句而表达不清；3分：不能说单词、词组；4分：语言不能或基本不能。
3）上肢肩关节：0分：正常；1分：上举正常但肌力差；2分：上举平肩或略过肩；3分：上举不到肩；4分：不能动或前后略摆动；
4）上肢指关节：0分：正常；1分：手指分别动作有效但肌力差；2分：能握拳伸指；3分：能屈指但握不成拳，不会伸指；4分：手指不能动。
5）下肢髋关节：0分：正常；1分：抬高45度以上；2分：抬高不足45度；3分：摆动能平移；4分：不能动。
6）下肢趾关节：0分：正常；1分：伸屈自如但力弱；2分：伸屈不全；3分：略能动；4分：不能动。
7）综合功能：0分：生活能自理，自由交谈；1分：独立生活，简单劳动而有部分功能不全；2分：可行走，部分自理，尚需人帮助；3分：可站立迈步，需人随时照料；4分：卧床。
3.2疗效评定标准
3.2.1中风病疗效：按中风病计分方法进行评定：疗前满分24分，起点分不小于7分，采用尼莫地平法。治疗前评分与治疗后评分百分数计算公式：
1）基本痊愈：中风计分减分率≥85%
2）显效：中风计分减分率≥50%
3）有效：中风计分减分率≥20%
4）无效：中风计分减分率<20%
3.2.2其它有关检测指标的疗效判定：包括CT、血液流变学检查等，比较治疗前后的变化，作为疗效判定的参考项目。
讨论
脑梗塞是由于脑动脉血管的突然狭窄或闭塞，引起该动脉供血区脑组织缺血，发生脑细胞水肿、坏死等。在梗死灶周围存在着一个“缺血半暗带”，适时改善“半暗带”的血流灌注，阻断钙离子进入神经细胞，减轻内源性神经毒素对细胞的损害，就可能使神经细胞恢复正常。
中医认为中风病其病位在脑，与心、肝、肾、脾密切相关。中风病的病机为肝肾阴虚，瘀阻脑络。肝肾亏虚，阴虚阳亢，气血上逆，蒙蔽神窍，肾精不足，髓海空虚，瘀血阻络，气血运行不畅则可出现半身不遂，口眼喎斜，舌强语謇或失语，肌肤麻木不仁等症。
因此，我们本着“急则治其标，缓则治其本”、“扶正祛邪，标本兼顾”的原则，采用滋阴熄风、祛瘀通络之伸筋祛瘀汤治疗中风病。
方中制首乌、熟地黄、伸筋草为君药。何首乌苦、甘、涩，微温。归肝、肾经。功擅补益肝肾，滋养精血，润肠通便，解毒止痒。《本草纲目》记载：“此物气温，味苦涩，能养血益肝、固精益肾、健筋骨、乌髭发，为滋补良药”。熟地黄甘、微温。归肝、肾经。功善补血养阴，填精益髓。《本草纲目》：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足，通血脉、利耳目，黑须发。”伸筋草微苦、辛，温。归肝、脾、肾经。功善祛风除湿，舒筋活络，用于关节酸痛，屈伸不利。《本草拾遗》：“主人久患风痹、脚膝疼冷、皮肤不仁、气力衰弱。”三药相配，辛散与酸收结合，滋补肝肾，活血通络，养血柔筋，使筋络得通，阴血得复，故可治疗半身不遂，口眼喎斜，肌肤麻木不仁。
方中山药、山茱萸、石斛、当归、白芍共为臣药。山药甘、平。归脾、肺、肾经。功善益气养阴，补脾肺肾。《神农本草经》：“伤中，补虚赢，除寒热气，补中、益气力，长肌肉，强阴。”《本草纲目》：“肾气，健脾胃，止泻痢，化痰涎，润皮毛。”山茱萸酸、涩、微温。归肝、肾经。功善补益肝肾。《名医别录》：“强阴益精，安五脏藏，通九窍，止小便利。”二药相配能够滋补肝肾，使气血得充、筋脉得养而尤擅治恢复期肝肾亏虚之半身不遂，口眼喎斜，舌强语謇或失语，山药偏于补脾以滋肾，熟地偏于滋肾阴、益精髓，山茱萸偏于补养肝肾。石斛甘、微寒。归胃、肾经。功善养阴生津，用于胃、肾阴虚证。《神农本草经》：“主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳赢瘦，强阴，久服厚胃肠。”当归甘、辛，温。归肝、心、脾经。功善补血、活血止痛，用于血虚血瘀证，《名医别录》：“温中止痛，除客血内塞，中风汗不出，湿痹，？？？？？？补五脏，生肌肉。”白芍苦、酸、微寒，归肝、脾经。功善养血敛阴，柔肝止痛，用于血虚，四肢挛痛，头痛眩晕等症。《神农本草经》：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
川芎、全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙共为佐药。川芎辛，温，归肝、胆、心包经。功善活血行气，祛风止痛。《神农本草经》：“主中风入脑，头痛，寒痹，筋挛缓急，金疮，妇人血闭无子。”全蝎辛、咸，性平，有毒，归肝经。蜈蚣辛、温，有毒，归肝经。两药均能熄风止痉，通经止痛，解毒散结。据《本草纲目》和《中国药典》载，全蝎具有“熄风镇痉、消炎攻毒、通络止痛”功能；主治“小儿惊风、抽搐痉挛、皮肤病、肺结核、心脑血管病、炎症、乙肝、肿瘤、白血病、顽固性湿疹”等病。水蛭咸、苦，平。有小毒。归肝经。功擅破血通经，逐瘀消癥。《神农本草经》说“主逐恶血、瘀血、月闭、破血积聚。利水道”。地龙咸、寒。归肝、脾经，功善通行经络。《本草纲目》：“其性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络也。”四药相配，能够补血活血，化瘀通络，使气血得畅、经络得通而尤擅治恢复期瘀血阻络引起的半身不遂，口眼喎斜，神志异常，肌肤麻木不仁，肢体僵硬，拘挛变形或肌肉萎缩，以上四药与熟地、白芍相伍使补血不滞血，行血不伤血。
甘草、冰片共为使药。甘草和中缓急，调和诸药，缓全蝎、蜈蚣、水蛭药性之急。冰片辛、苦，微寒。归心、脾、肺经。功善开窍醒神，《本草纲目》曰：“通诸窍，散郁火。”
全方以滋阴熄风、祛瘀通络为主，滋补肝肾以治本，活血通络以治标，取“治风先治血，血行风自灭”之理，标本兼顾，扶正祛邪，则风熄而瘀散，经络气血通畅，脏腑筋脉得养。
针刺地仓、颊车、曲池、尺泽、外关、合谷、丰隆、足三里、三阴交、太冲，能调和气血、疏通经络，有利于患者的康复。
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