[摘要] 目的 探讨上颌第一磨牙MB2（近中颊根第二根管）根管的治疗效果。 方法 选择2010年6月～2015年12月在火箭军总医院礼士路门诊部口腔科确诊的57例（57颗）上颌第一磨牙MB2患者为研究对象。术前拍X线片，术中仔细探查和确诊MB2，预备根管，消毒根管，试尖拍X线片，侧压法根管充填，术后（根管充填完成后）拍X线片确认MB2充填到位。 结果 术后12个月复查，成功51颗，失败6颗，成功率为89.47%。 结论 术前术后拍X线片（偏角投照法）、术中仔细探查以及较为完善的根管治疗能够有效治愈上颌第一磨牙MB2患者。
[关键词] 上颌第一磨牙；MB2；根管治疗
[中图分类号] R781.341 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（c）-0141-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of treatment for the second root canal （MB2） in the maxillary first molar. Methods A total of 57 patients （57 teeth） with MB2 in the maxillary first molar treated in Department of Stomatology， Lishilu Clinic， PLA Rocket Force General Hospital from June 2010 to December 2015 were eolled in this study. Before the operation X-ray film was used， and careful exploration and diagnosis of MB2 were necessary during the operation， then prepared and disinfected the root canal， filled the root canal using lateral pressure combined with sharp X-ray film. After the operation MB2 were filled in place according to X-ray film. Results 12 months after the review， the success rate was 89.47% with 51 successful teeth and 6 failed teeth. Conclusion X-ray film before and after the operation according to partial angle projection method combining careful exploration with root canal therapy completly during the operation will be useful to cure MB2 in the maxillary first molar.
[Key words] Maxillary first molar； MB2； Root canal therapy
解剖上上颌第一磨牙常见3个根管，而近中颊根出现2个根管的比例约为60%[1]。临床上，由于上颌第一磨牙患龋率较高，常常引起牙髓炎和根尖周炎等，在根管治疗过程中，需要常规的根管预备、根管消毒以及根管充填等过程，在整个根管治疗中根管的遗漏常常会造成根管治疗的失败[2]。由于上颌第一磨牙存在较为复杂的根管系统，尤其是近中颊侧根管结构的特殊性，表现出2-2型以及2-1型的根管结构，造成其根管治疗失败率较高[3]。近年来，火箭军总医院礼士路门诊部口腔科（以下简称“我科”）對上颌第一磨牙MB2（近中颊根第二根管）采用根管治疗，取得较好效果，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年6月～2015年12月在我科确诊的57例（57颗患牙）需要进行根管治疗的上颌第一磨牙MB2患者作为研究对象。57例患者中，男32例，女25例；年龄25～55岁；牙髓炎33例，根尖周炎21例，牙髓坏死3例。
1.2 方法
术前采取偏角投照法拍摄X线根尖片后揭开患牙的髓室顶，充分暴露髓室底结构，找寻根管口，并探查根管，首先发现3个根管，分布为：近中颊根、远中颊根及腭根各为1个根管，在近颊主根管腭侧2 mm内和近颊主根管-腭侧根管假想连线近中1 mm内探查MB2根管口，发现根管口印迹，用8号K锉作为初始锉插入根管口内，旋转提拉法预备根管，测长度小于近颊主根管，确认为MB2根管[4]。逐步深入法预备根管，清理消毒后，根管内置CP棉捻，用暂封王暂封。1周后复诊检查，叩痛（-），无臭，无渗出，无自觉症状，试尖拍X线片到位即可进行根充。选用标准的牙胶尖根管充填材料，冷牙胶侧压法进行较为致密的根管充填。充填完成后采取偏角投照法拍X线片确认MB2充填到位，去除多余牙胶。两周后复查，治疗效果满意，完成桩核冠修复。术后1年复查评价疗效。X线片见图1。
2 结果
57例患者57颗患牙在进行较为完善的根管治疗后，51颗患牙行桩核冠修复。经术后1年的临床随诊观察，除6例患牙出现术后疼痛外，其余51例患者无任何自觉症状，咀嚼功能良好，无咬合痛。成功51颗，成功率为89.47%，临床疗效满意。
所有患牙在根管治疗过程中，均未发生髓室底穿孔、根尖偏移、断针等并发症。根管充填结果示：12例根管少量糊剂超出根尖孔，9例根管欠填，其余36例根管均恰填。57例中38例为2-2型根管，其余19例为2-1型根管。
3 讨论
临床上，牙髓病及根尖周病是门诊口腔科的常见疾病。针对牙髓病及根尖周病的治疗，根管治疗术是最常用、最有效的方法。根管治疗成功的关键在于对根管进行有效的清理、成形、消毒和充填，而上颌第一磨牙MB2的遗漏是根管治疗失败的原因所在。Weine等[5]首先指出遗漏MB2通常是导致上颌第一磨牙根管治疗失败的重要原因。
3.1 上颌第一磨牙MB2的发现率
近些年来，有研究针对上颌第一磨牙MB2的发现率进行了研究报道，为16%～96.1%不等[6]。徐琼等[7]报道上颌第一磨牙MB2的发现率高达到81%。石校伟等[8]通过运用牙颌CT影像学研究发现上颌第一磨牙MB2的发生率为35.67%。另有学者运用CBCT分析发现上颌第一磨牙MB2发生率为79.4%，并发现其根管形态以2-2型为主[9-10]。戴丽霞等[11]应用CBCT与显微超声技术结合对上颌第一磨牙MB2进行研究，发现率为67.42%。Fogel等[12]认为年龄、性别与上颌第一磨牙MB2的发现率有关。老年人上颌第一磨牙MB单根管的发现率比年轻人多，可能与增龄性变化有关；而女性上颌第一磨牙MB单根管的发现率比男性多。Lee等[13]研究表明，40岁以下人群上颌第一磨牙MB2的发现率高达80%以上，而60岁以上人群上颌第一磨牙MB2的发现率通常低于50%。目前普遍认可的上颌第一磨牙MB2的发现比例约为60%[1]。
3.2 关于上颌第一磨牙MB2根管口的位置
在进行上颌第一磨牙MB2根管治疗过程中，寻找MB2根管口的位置是首要步骤。Kececi等[14]针对上颌第一磨牙MB2根管口的研究，分析得出MB1到MB2的距离平均约为1.97 mm。谢怡汀等[15]通过对上颌第一磨牙MB2的锥形束CT影像学研究发现，上颌第一磨牙MB2根管口的位置随着性别以及年龄的不同而存在差异。高燕等[16]通过研究分析发现，上颌第一、二磨牙近中颊根在距根尖3～4 mm水平双根管率开始明显下降，合理的解释是占较大比例的双根管口、单根尖孔型（2-1）型，根管在这一水平发生了融合。因此，在对上颌第一磨牙进行治疗时，应该引起高度重视。
3.3 上颌第一磨牙MB2的根管预备
根管预备是根管治疗过程中较为复杂和关键的步骤，其目的有两方面：一是进行根管清理，即去除根管系统内的感染物；二是进行根管成形，即将根管预备成有利于冲洗、封药和充填的形态。
由于上颌第一磨牙MB2比较弯曲、细小，大部分根管又处于钙化状态，所以临床上进行根管预备较为困难。这就需要掌握根管预备的基本方法并了解相关的注意事项[17]：①先用小号根管锉如8号或10号K锉配合根管润滑剂（EDTA）缓慢进行根管疏通。②根据MB2的弯曲程度进行根管锉预弯。③将根管口和根管冠2/3进行有效扩展。④最好使用新器械或使用次数少的器械，并掌握正确合理的预备方法。⑤细小根管锉如8号锉作为初始锉初次到达根尖狭窄区域，做小幅度缓慢上下提拉，疏通根尖狭窄处，直到阻力消失后再将锉提出。对于MB2的预备，常常需要多方面的合理运用，如手用扩大器械、机动扩大系统、化学根管预备剂的辅助、X线或CBCT等口腔影像技术、放大系统和超声器械的应用等[18]。
3.4 上颌第一磨牙MB2的根管充填
根管充填不致密是上頜第一磨牙MB2根管治疗失败的另一个重要原因[19]。因为根管经过预备和消毒后，仍可能残留少量的病原体。口腔内的细菌可以通过开髓口进入根管内，根尖周组织中的病原体也可经根尖孔及副孔进入根管，导致其再感染。如能及时利用根管充填材料进行严密封闭根管系统，隔绝根管和口腔或根尖周组织的交通，可以促进根尖周组织病变的愈合，防止其再感染[1]。
目前，基层门诊大多数都采用冷牙胶进行根管充填。但是采用冷牙胶侧方加压充填法时牙胶尖变形能力有限，侧压时也会受到根管形态的制约（根管弯曲与扁平），主副牙胶尖之间及牙胶与根管壁之间难免会存在一定的间隙[20]，出现根管充填不致密，最终会导致根管治疗失败。相对而言，采用热牙胶根管充填法时，牙胶加热后流动性变强，加压后容易进入侧副根管，将整个根管系统封闭彻底，故比较适合充填上颌第一磨牙MB2的根管充填[21]。
3.5 预防上颌第一磨牙MB2根管治疗并发症的发生
由于上颌第一磨牙的根管解剖系统存在着复杂性和多样性，其MB2的根管弯曲、细小，长度变化也较大，部分根管出现不同程度的钙化，操作医师是在狭窄的口腔环境中对其进行根管治疗，再加上患者张口度不大，给上颌第一磨牙MB2的治疗造成了一定的困难，并难免会出现一些根管治疗过程中的并发症，如断针、穿孔、软组织的化学损伤、急性根尖周炎，以及器械进入体内、皮下气肿、残髓炎等[1]。这就要求操作医师在进行上颌第一磨牙MB2的根管治疗全过程中，首先应该检查各种根管器械的新旧程度、使用次数、有无损害，针对较为弯曲的上颌第一磨牙MB2最好采用新的镍钛根管锉进行操作；其次是医师在操作过程中，注意不要施加过大的力量，在扩大根管口的操作中一定要注意方向和力度，特别是器械在根管中遇到阻力时，不应超过180°的旋转幅度；最后如果条件允许的情况下最好使用橡皮障。
由此可见，上颌第一磨牙的根管系统是比较复杂的。由于大多数上颌第一磨牙MB2根管弯曲、细小，甚至钙化，造成其根管治疗过程中存在着一定的难度。临床上，尤其是基层单位，在缺少根管显微镜和牙科CBCT条件下，应该将术前拍X线片，仔细阅片，与术中认真探查相结合来确定MB2的存在。在进行上颌第一磨牙MB2的根管治疗过程中，还应积极预防根管治疗并发症的发生。
笔者根据临床经验结合本组病例，对于探寻上颌第一磨牙近颊根管有以下体会：①在根管治疗术前，常规拍X线片，仔细阅片，观察牙根及根管形态。有研究报道，当X线片上近颊根管影像不在牙根中央时，提示可能存在MB2[22]。但在临床实践中因MB2多细小，受上颌磨牙位置及投照角度等因素的影响，常无法根据术前X线片判断MB2的存在，其定位及疏通仍依赖于术中探查。②在根管治疗术中可适当扩大髓腔入口，充分暴露髓室底，认真仔细寻找根管口，用8号K锉作为初始锉，在近中颊及腭侧根管假想线近中1 mm，近中颊根管偏腭侧2 mm处探查MB2根管，若不通畅，导入17%的EDTA液辅助通畅，若能插入根管内4 mm深则可确认为MB2根管。③对于未发现MB2根管，治疗后效果不佳而又找不出其他原因的牙齿，建议再治疗时在根管显微镜的引导下进行，探查是否遗漏MB2根管以提高根管治疗术的成功率。
6例患者治疗失败的原因分析：3例患牙近颊根较扁，MB2根管预备比较困难，近颊根MB2侧壁留有残髓，治疗不彻底；2例患牙根管欠填；1例根管糊剂超出根尖孔。其中2例欠填患者中，存在1例糖尿病患者，男性，55岁，有3年糖尿病史，口服阿卡波糖药物50 mg，每天3次，根管治疗期间测空腹血糖为6.5 mmol/L，餐后2 h血糖为8.2 mmol/L，均略高于正常值。该患者血糖未能降至正常值范围内，是否是造成根管治疗失败的原因，还有待于进一步的研究和探讨。
总之，上颌第一磨牙MB2有一定的发生率，对于上颌第一磨牙的根管治疗，应该引起临床医师的高度重视。术前X线片（球管向近中或远中偏角15°～20°）、术中认真探查和较为完善的根管治疗以及术后X线片（球管向近中或远中偏角15°～20°），可以有效治愈上颌第一磨牙MB2患者。此外，在遇到患有全身慢性疾病如糖尿病的患者进行根管治疗时，一定要积极治疗并控制好全身慢性疾病的进一步发展。
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