摘要：总结社区门诊外配药物代注的"门槛"与患者的风险管理，针对社区门诊外配药物代注过程中存在有被"婉拒"的情况与风险隐患，降低"门槛"，加强风险管理，严格外配药物代注的操作流程，提高护理人员对代注药物反应的应急处理能力，保证代注的"门槛"更低，保证代注患者的安全。
关键词：社区门诊；代注；门槛；风险管理
社区门诊代注包括了：皮下注射、肌肉注射、静脉输液、静脉注射等。将一定量的液体或药物直接注入患者体内。它以给药迅速、疗效快等优势，在抢救患者和治疗疾病中发挥着重要作用[1]。社区卫生服务中心及社区卫生服务站作为居民家门口的医疗卫生资源，成为社区居民外配药物代为注射的首选。但在目前医患矛盾突出、医疗纠纷不断的情况下，医院的自我保护可以理解。社区门诊婉拒代注并非简单的"是与非"的问题。从成本上讲，对于医院而言，代注收益只有几块钱，但承担的医疗风险却可能很大。社区代注虽然方便了患者，缓解了二级、三级医院的压力，但是社区也存在两难的问题：①因为目前医疗纠纷很多，药物质量难以保障；②出了问题，责任很难界定。特别是对于社区医院而言，更不敢冒险"接招"。根据新的医改方案，基层社区卫生服务机构的迅速发展，它承担着救死扶伤、促进社区群众健康的重大责任的同时，各种外配药物到社区要求代注也越来越多，因此，也带来了各种不确定的风险，甚至引起医患纠纷。如何控制这种风险，减少医患纠纷的发生，将成为摆在社区医疗机构和社区医护人员面前的一大难题。白沙街道社区卫生服务中心及三个站点在2010年1月～2014年9月共接收外配药物代注25000多人次，没有发生因代注而引发的重大医患冲突，这要归功于代注过程中的严格而有效的风险管理措施。现将我中心在社区门诊代注过程中的护理安全隐患及"门槛"管理对策报告如下。
1 护理安全隐患
1.1社区各个站点护理人员的数量、水平及素质的问题 多数护士未经过大医院的锻炼，临床工作经验缺乏[2]。有些站点一个护士在上班，既要兼顾科室的消杀、门诊收费、药房发药、测快速血糖、抽血等工作，又要做代注患者的治疗及病情观察，难免出现病情观察及巡视不到位等情况。多数护理工作者在社区护理岗位上工作多年，侧重于社区常见病、慢性病的护理工作，对代注患者的专科疾病的治疗护理工作不熟悉。
1.2 患者因素 社区患者年龄大患有多种慢性病、病情复杂、行动不便、表述不清，代注资料携带不齐全，或是由于一些大医院床位紧张或患者因各种原因拒绝住院的临终关怀，而从大医院开出治疗用药或安慰用药带到社区卫生服务中心或站点代注。慢性疾病越来越成为影响和危害人类生活质量和健康的主要因素[3]，外配药物种类也越来越多。
1.3护理人员因素 ①药物性能不熟悉。随着医学的进步，研制成功的新药层出不穷，即使同一类药物，也存在化学名、商品名等[4]，外配药物代注的药品种类多，护理人员对患者带来注射的药物性能不熟悉，一些针剂拆分包装后无药品说明书，给注射安全带来了隐患；近年来临床新药越来越多，且联合用药多，而有些新药在280种注射液的药物配伍禁忌表上找不到，使社区护理人员在具体执行过程中存在困惑[5]。②社区护理人员对发生药品不良反应的应急处理能力不强。③缺乏沟通技巧，对代注过程中可能存在的风险的解释及宣教工作不到位。
2 管理对策
2.1降低门槛，方便患者 严格按外配药物代注的流程操作，组织护士学习浙江省卫生厅2009年印发的《社区卫生服务中心使用外配注射药物的指导意见》，透彻理解文件精神。外配药物代注首先应有全科医师对患者病情进行诊查，根据患者提供的门诊记录、注射说明或处方、医疗机构发票和药物，并审核药物质量无误后，在知情告知并医患双方在知情告知单上签字的前提下，方可使用。严格执行浙江省卫生厅公布的《社区卫生服务中心使用外配注射药物的指导意见》的通知，将《通知》打印数份，在门诊通知栏张贴。社区卫生服务中心要以方便群众为原则，减少中间环节，护理人员应与全科医生共同做好患者的解释宣传工作，让不符合代注要求的患者明白不能在社区医疗机构代注的原因，说服患者到首诊的医疗机构注射。中午、夜急诊值班时间和孕妇不予代注，但保胎肌注药物视具体情况而定。
2.2 代注药物原则上仅限于二甲或二甲以上医院所配注射药物；需要皮试的药物和中药针剂须在首诊医疗机构使用过；非临床常用药品并且对该代注药品性能不清（特别是不良反应不清）的药品，超出正常使用剂量、配伍禁忌的药品，药师或医师有权决定不予代注。另外不予代注的情况还包括麻醉药品、一、二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、肿瘤化疗类药品，生物血液制品等需要特殊储存条件保管的药物。
2.3 严格执行查对制度，根据医嘱认真核对患者带来药物的名称、浓度、数量、剂量及有效期；检查药物的质量、包装是否完好等。
2.4经常组织护理人员业务知识学习 ①将一些常用药物的作用、副作用、使用方法、不良反应等录入在护理站的电脑上，并不断更新维护，护理人员在接待患者时可以随时查阅药物性能，并告知患者代注的注意事项。②社区代注患者疾病种类较多，并发症也多，科室将近期代注患者的疾病知识作为业务学习、站点讲课的内容，使护士在接待患者及巡视时能够针对患者的病情进行相应的知识宣教及病情观察，增加了患者对护士的信任度及满意度。
2.5加强护理人员的应急救护能力培养，社区门诊还要将抢救所需药物及仪器设备迅速准备到位并会熟练使用，对存在问题较多的环节组织护理人员进行业务知识学习并列入下一年度的护理持续质量改进计划。代注后安全告知流程采用"告知、指导"的方式。即告知药物作用、不良反应的具体症状、代注的注意事项及疾病相关保健知识的宣教发现问题，及时处理。
3 小结
社区卫生服务中心及社区卫生服务站为方便社区居民，在接受外配药物代注的同时也增加了护理风险。通过严格按外配药物代注的流程操作，加强护理人员业务知识学习及应急救护能力培养，认真核对外带药物，做好代注患者的相关疾病知识宣教等管理措施，使社区对外配药物代注的管理工作制度化、规范化，以确保社区外配药物代注患者的安全。
参考文献：
[1]陈巧玲，全小明.静脉输液护理风险管理的方法与效果[J].护理管理杂志，2011，11（2）：143-144.
[2]邢海玲，邢海荣.社区门诊输液安全管理措施[J].中国实用医药，2011，6（22）：246-247.
[3]陈桂芝.社区慢性疾病患病情况及发病因素调查分析[J]大家健康2014（02）：21.
[4]徐丽华，钱君，常娟.我院不同层次护士临床新药使用现状分析及对策大家健康2014（2）：13.
[5]陈苏红，徐玲芬，吕小英，等.社区静脉输液安全隐患分析及管理对策[J].护理与康复，2012，11（3）：286-2870编辑/苏小梅
社区门诊代注包括了：皮下注射、肌肉注射、静脉输液、静脉注射等。将一定量的液体或药物直接注入患者体内。它以给药迅速、疗效快等优势，在抢救患者和治疗疾病中发挥着重要作用[1]。社区卫生服务中心及社区卫生服务站作为居民家门口的医疗卫生资源，成为社区居民外配药物代为注射的首选。但在目前医患矛盾突出、医疗纠纷不断的情况下，医院的自我保护可以理解。社区门诊婉拒代注并非简单的"是与非"的问题。从成本上讲，对于医院而言，代注收益只有几块钱，但承担的医疗风险却可能很大。社区代注虽然方便了患者，缓解了二级、三级医院的压力，但是社区也存在两难的问题：①因为目前医疗纠纷很多，药物质量难以保障；②出了问题，责任很难界定。特别是对于社区医院而言，更不敢冒险"接招"。根据新的医改方案，基层社区卫生服务机构的迅速发展，它承担着救死扶伤、促进社区群众健康的重大责任的同时，各种外配药物到社区要求代注也越来越多，因此，也带来了各种不确定的风险，甚至引起医患纠纷。如何控制这种风险，减少医患纠纷的发生，将成为摆在社区医疗机构和社区医护人员面前的一大难题。白沙街道社区卫生服务中心及三个站点在2010年1月～2014年9月共接收外配药物代注25000多人次，没有发生因代注而引发的重大医患冲突，这要归功于代注过程中的严格而有效的风险管理措施。现将我中心在社区门诊代注过程中的护理安全隐患及"门槛"管理对策报告如下。
1 护理安全隐患
1.1社区各个站点护理人员的数量、水平及素质的问题 多数护士未经过大医院的锻炼，临床工作经验缺乏[2]。有些站点一个护士在上班，既要兼顾科室的消杀、门诊收费、药房发药、测快速血糖、抽血等工作，又要做代注患者的治疗及病情观察，难免出现病情观察及巡视不到位等情况。多数护理工作者在社区护理岗位上工作多年，侧重于社区常见病、慢性病的护理工作，对代注患者的专科疾病的治疗护理工作不熟悉。
1.2 患者因素 社区患者年龄大患有多种慢性病、病情复杂、行动不便、表述不清，代注资料携带不齐全，或是由于一些大医院床位紧张或患者因各种原因拒绝住院的临终关怀，而从大医院开出治疗用药或安慰用药带到社区卫生服务中心或站点代注。慢性疾病越来越成为影响和危害人类生活质量和健康的主要因素[3]，外配药物种类也越来越多。
1.3护理人员因素 ①药物性能不熟悉。随着医学的进步，研制成功的新药层出不穷，即使同一类药物，也存在化学名、商品名等[4]，外配药物代注的药品种类多，护理人员对患者带来注射的药物性能不熟悉，一些针剂拆分包装后无药品说明书，给注射安全带来了隐患；近年来临床新药越来越多，且联合用药多，而有些新药在280种注射液的药物配伍禁忌表上找不到，使社区护理人员在具体执行过程中存在困惑[5]。②社区护理人员对发生药品不良反应的应急处理能力不强。③缺乏沟通技巧，对代注过程中可能存在的风险的解释及宣教工作不到位。
2 管理对策
2.1降低门槛，方便患者 严格按外配药物代注的流程操作，组织护士学习浙江省卫生厅2009年印发的《社区卫生服务中心使用外配注射药物的指导意见》，透彻理解文件精神。外配药物代注首先应有全科医师对患者病情进行诊查，根据患者提供的门诊记录、注射说明或处方、医疗机构发票和药物，并审核药物质量无误后，在知情告知并医患双方在知情告知单上签字的前提下，方可使用。严格执行浙江省卫生厅公布的《社区卫生服务中心使用外配注射药物的指导意见》的通知，将《通知》打印数份，在门诊通知栏张贴。社区卫生服务中心要以方便群众为原则，减少中间环节，护理人员应与全科医生共同做好患者的解释宣传工作，让不符合代注要求的患者明白不能在社区医疗机构代注的原因，说服患者到首诊的医疗机构注射。中午、夜急诊值班时间和孕妇不予代注，但保胎肌注药物视具体情况而定。
2.2 代注药物原则上仅限于二甲或二甲以上医院所配注射药物；需要皮试的药物和中药针剂须在首诊医疗机构使用过；非临床常用药品并且对该代注药品性能不清（特别是不良反应不清）的药品，超出正常使用剂量、配伍禁忌的药品，药师或医师有权决定不予代注。另外不予代注的情况还包括麻醉药品、一、二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、肿瘤化疗类药品，生物血液制品等需要特殊储存条件保管的药物。
2.3 严格执行查对制度，根据医嘱认真核对患者带来药物的名称、浓度、数量、剂量及有效期；检查药物的质量、包装是否完好等。
2.4经常组织护理人员业务知识学习 ①将一些常用药物的作用、副作用、使用方法、不良反应等录入在护理站的电脑上，并不断更新维护，护理人员在接待患者时可以随时查阅药物性能，并告知患者代注的注意事项。②社区代注患者疾病种类较多，并发症也多，科室将近期代注患者的疾病知识作为业务学习、站点讲课的内容，使护士在接待患者及巡视时能够针对患者的病情进行相应的知识宣教及病情观察，增加了患者对护士的信任度及满意度。
2.5加强护理人员的应急救护能力培养，社区门诊还要将抢救所需药物及仪器设备迅速准备到位并会熟练使用，对存在问题较多的环节组织护理人员进行业务知识学习并列入下一年度的护理持续质量改进计划。代注后安全告知流程采用"告知、指导"的方式。即告知药物作用、不良反应的具体症状、代注的注意事项及疾病相关保健知识的宣教发现问题，及时处理。
3 小结
社区卫生服务中心及社区卫生服务站为方便社区居民，在接受外配药物代注的同时也增加了护理风险。通过严格按外配药物代注的流程操作，加强护理人员业务知识学习及应急救护能力培养，认真核对外带药物，做好代注患者的相关疾病知识宣教等管理措施，使社区对外配药物代注的管理工作制度化、规范化，以确保社区外配药物代注患者的安全。
参考文献：
[1]陈巧玲，全小明.静脉输液护理风险管理的方法与效果[J].护理管理杂志，2011，11（2）：143-144.
[2]邢海玲，邢海荣.社区门诊输液安全管理措施[J].中国实用医药，2011，6（22）：246-247.
[3]陈桂芝.社区慢性疾病患病情况及发病因素调查分析[J]大家健康2014（02）：21.
[4]徐丽华，钱君，常娟.我院不同层次护士临床新药使用现状分析及对策大家健康2014（2）：13.
[5]陈苏红，徐玲芬，吕小英，等.社区静脉输液安全隐患分析及管理对策[J].护理与康复，2012，11（3）：286-2870编辑/苏小梅
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