摘要通过对社区老年患者处方点评，找出目前社区临床用药中存在的普遍问题，对提高社区医疗水平、保证医疗安全具有很好的促进作用，并对深化处方点评工作提出政策和制度上的建议。
关键词 处方点评 社区医疗 临床药师 合理用药
中图分类号：R197.323文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）04-0020-02
1 开展处方点评的背景
我国老年人口正持续增多，老年患者人数也成比例的增加。老年人往往同时患多种疾病，需要多种药物同时治疗，其中1/4的老年患者同时服用4~6种药物，由此导致的药物不良反应也大幅增加。据资料表明有近1/7的患者死亡是由不合理用药导致的，老年人因不合理用药而引起不良反应的发生率为15％～20％。不仅导致了药源性疾病的增加，同时也造成了老年人生命质量的下降[1]。医疗机构尤其是社区医疗机构，应当加强日常药品管理，督促合理使用药物，减少药品的不良反应使用，真正成为百姓健康的第一道安全防线。做好处方点评工作是提高合理用药水平的重要举措之一，其中药剂师和临床药师承担着不可推卸的责任。
我社区卫生服务中心现有床位160张，大多是老年病患者。住院的老年患者身体素质较差，伴随疾病多，治疗周期长，脏器功能减退，在药物治疗上尤其要注意合理用药。为保证医疗安全，进一步提高社区医疗水平，我们在中心内部开展了处方点评的试点工作。根据我国《处方管理办法》，我们对本中心就诊和住院的老年患者处方由药剂科药师进行点评。点评内容包括用药与临床诊断的相符性、用药剂量、用法的正确性、剂型选择与给药途径的合理性、是否重复给药、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。并召开专门会议进行反馈，举一反三，进一步提高社区医生的临床用药水平。
2 处方点评的具体做法
我们在进行处方点评的过程中，特别结合社区老年病的特点和用药水平，处方点评尽可能体现科学性、合理性和准确性，做到有根有据，以达到教育人、规范服务的目的。
2.1 查看病史
对老年患者的既往史、用药史、过敏史、肝肾功能情况等有比较完整的了解，这样有利于处方点评的科学性和准确性。
2.2 查看患者的各项检查报告
查看患者从入院到出院时期的血尿常规，生化检验报告，B超检查报告等，便于对老年患者健康状况进行动态观察。如老年患者血清肌酐值升高，提示肾脏功能减退，容易发生某些药物蓄积中毒，便于医生合理掌握药物用量。
2.3 查看老年患者临时和长期医嘱
对住院患者来说，处方点评往往将临时医嘱漏掉，这会导致某些治疗细节的忽略。因此我们在做处方点评时，在查阅长期医嘱的同时特别注意临时医嘱的合理性，查看药物使用是否恰当，停药是否及时，疗效是否达到预期等。
2.4 查看联合用药情况
临床研究表明，不良反应的发生大多属于药物代谢动力学方面的原因，只有少数药物的副作用，属于药效学方面的原因[2]。老年患者使用多种药物时会发生药物的相互作用，导致药效降低、增加不良反应的发生，进行处方点评的时候，需要密切注意联合用药情况。
2.5 查看存在的配伍禁忌情况
老年患者由于机体功能减退，治疗依从性差，使用的药物品种多，很可能导致药物配伍禁忌。在做处方点评的时候需要多留心，及时发现配伍禁忌，进行必要的干预。
3 处方点评发现的问题
通过处方点评，我们发现了一些临床用药中存在的普遍问题，为今后有针对性加强监管提供了依据。
3.1 随意使用与疾病无关的药物
由于老年患者合理用药意识淡薄，跟着广告走或者道听途说点名要医师开药是很常见的事情。不但增加了临床医师的精神负担，而且容易造成药物资源的浪费。一旦要求得不到满足，还可能造成医患矛盾。
3.2 社区医生对药理作用了解不够
目前少数社区卫生服务中心的医生往往凭经验开药，不是药量不合理就是用法不当，如在给予口服降脂药物治疗时，习惯早晨给药1次，而降脂药在睡前服用疗效较好，可起到在夜间控制游离脂肪酸的作用[3]；服降糖药特别要注意用药的时间，并按时进食，防止低血糖发生[4]；在服用缓、控释剂时，不能将药物掰开减半使用，因为嚼服或者掰开使用，会破坏缓释膜[5]；药物剂量不恰当，社区医师习惯开给老年患者每天服用阿司匹林片50mg，实际上阿司匹林75～150 mg为阻断血小板凝聚的最佳剂量[6]。
3.3 用药缺少个体化
社区卫生服务中心门诊病种以高血压、糖尿病等非传染性慢性病为主，由于病种相似，所以处方时经常采用协定方，忽视每个患者的病情的特殊性，因此治疗上应体现个性化。还有是患者在上级医院就诊后到社区卫生服务中心配药，社区医生往往不做检查就照方开药，忽视了必要的检查和药物调整，造成药物副作用的发生。
4 对深化处方点评工作的建议
4.1 社区也需要配备临床药师
目前社区卫生服务中心医护人员工作繁重，临床药剂人员又相对较少，而且大都学历不高。近几年二、三级医院开始设立临床药师，但对社区卫生服务中心不作要求，使临床药学成为社区卫生服务的短板。因此加强社区卫生服务中心药剂人员队伍建设成为急需解决的问题。要指订政策吸引高层次药剂师到社区卫生服务中心工作，适时配备临床药师，充实社区卫生服务中心药剂人员队伍。
4.2 进一步加大社区医师、药师的培训力度
社区卫生服务中心的药剂师工作比较单一，获得继续教育的机会相对较少，不利于医师、药剂师能力的锻炼和提高。一个方面药学人员需要重视自我素质的养成，不断更新知识，做个学习的有心人，多阅读一些医药刊物，浏览药学、医学等专业性较强的网站，了解最新的医药知识。另一方面各级领导要关心社区医务人员的继续教育，采取走出去、请进来的办法举办各种讲座，不断提高社区医师、药剂师的能力和水平。
4.3 发挥二、三级医院专家的指导作用
目前社区卫生服务中心与二、三级医院均建立了双向转诊绿色通道。可利用医疗资源整合的契机，加大二、三级医院专家对社区业务指导的力度。组织专家业务查房，进行用药指导；举办专家讲座，对处方进行点评；使社区临床药学服务上一个新水平。
4.4 大力开展合理用药的卫生宣传
健康教育是通过系统的社会教育活动，促使人们自愿的改变不良健康行为和影响健康的相关因素，消除或减轻影响健康的危险因素、预防疾病，促进健康和提高生活质量[7]。加强社区宣传，强调合理用药的必要性及正确用药的意义[8]，可以帮助居民养成合理用药理念，自觉参与合理用药行动中来。
4.5 不断完善处方点评的制度
现在各级医院和社区卫生服务中心的处方点评方法不太一样，建议卫生行政部门出台统一的处方点评格式，建立处方点评的统一规范，进入一个标准化的点评过程。为了体现处方点评的严肃性，建议将处方点评结果纳入绩效考核的范畴，奖优罚劣，以便推动处方点评更好地开展。
处方点评制度，对提高社区用药水平，保证医疗安全，减少卫生资源浪费具有重要的意义。处方点评的开展需要政府、医师、药剂师、患者等多方面的共同配合。随着医药卫生体制改革的不断深化，处方点评一定能在更多社区卫生服务中心开展，对提高合理用药水平必将是一个有力的推动。
参考文献
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[2] 陈新谦，金有豫，汤光．新编药物学[M]．15版．北京：人民卫生出版社，2003：15-20.
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[6] 路建红，陈国军，董长林．不同剂量阿司匹林对抗血小板聚集的作用评价[J]．武警医学，2004，25(30)：220.
[7] 黄敬亭．健康教育学[M]．北京：科学出版社，2005：4-5．
[8] 罗贤芳.分析影响老年患者用药安全的因素及护理对策[J]．中国现代药物应用，2010，4(13)：170-171.
(收稿日期:2012-01-10)
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