高龄老人结直肠癌手术中应用加速康复外科理念的临床效果观察

报告确诊为结直肠癌，未合并其他系统的严重疾病。排除标准：重度营养不良、肿瘤远处转移、心肺等重要脏器功能差，不能耐受手术者。两组患者在年龄、性别、病程等一般资料分布上差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1 FTS组 ①术前：给予患者心理干预，详细告知患者病情、手术方式及围手术期详细的治疗方案，缓解患者紧张、焦虑情绪。允许患者术前6 h之前正常饮食，术前2 h口服10%糖水500 mL，而后禁水。术前不留置鼻胃管，除有腹部感染、胃肠潴留等必须放置外，24～48 h拔除导尿管；②术中：采用硬膜外麻醉方式；严格控制输液量；术野暴露清晰，尽量缩小手术切口，并注意保暖；③术后：采用自控镇痛泵镇痛。允许患者在手术当天摄入液体，3～4 d恢复饮食。在护理人员陪同和指导下，鼓励患者下床活动。

1.2.2 传统组 ①术前：行常规灌肠与导泻，禁水、禁食24 h，常规放置鼻胃管。②术中：采用全身麻醉，不顾虑机体保暖，根据需要，选择手术切口长度，常规放置腹腔引流管，直至出院前1 d。③术后：肌注50 mg哌替啶镇痛，抗生素预防性使用3～4 d，待患者胃肠功能恢复后拔除胃管，开始进食和饮水。根据患者体力恢复情况进行活动，术后3～4 d拔除导尿管，6～7 d拔除引流管，根据尿量进行补液。

1.3 观察指标

观察两组患者术后首次排气时间、排便时间、下床活动时间、住院时间、住院费用等临床相关指标及术后并发症发生率。

1.4统计学方法

本研究应用SPSS 17.0进行统计学数据分析，计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后相关恢复指标比较

FTS组的术后首次排气时间、下床活动时间、住院时间、住院费用均显著低于传统组（P<0.01），见表1。

2.2两组患者术后并发症发生率比较

FTS组术后并发症发生率为13.33%，显著少于传统组的36.67%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），其中，两组的肺部感染及尿路感染均经抗生素静点后痊愈，肠梗阻经内科保守治疗后好转，吻合口瘘行2次手术治疗后痊愈，见表2。

3 讨论

目前在我国国内结直肠癌患者发病率呈现出逐年增高的趋势，且国外相应的流行病学调查研究显示结直肠癌的发病率仅位于肺癌、乳腺癌之后，属于世界排名前三的高发恶性肿瘤[4]。虽然目前在临床中对于结直肠癌患者有着较多的治疗方式，但是目前最为有效且最主流的治疗方式仍然是外科手术治疗。标准的结直肠切除术，术后并发症率高达8%～20%，术后须保持8～12 d住院时间。高并发症发生率和长期的住院时间不仅增加了患者的经济负担，也容易导致院内感染的发生[5]。与年轻人相比，老年人常易患心血管、呼吸系统、糖尿病等全身性慢性疾病，加上老年人重要器官功能的耐受性降低，使高龄老年人本身对于手术就不够耐受，若住院时间偏长还容易使老人患者术后易患慢性疾病。因此，如何加速老年人术后康复一直是临床研究中的一个热点[6]。

加速康复外科于21世纪初由北欧学者提出[7]，整个加速康复外科的其核心是最大可能的使得患者的应激反应和创伤在整个围手术期得到控制，从而降低术后并发症的发生、促进患者术后加速康复[8]。目前整个加速康复外科的流程为在手术前就对患者进行相应的教育，同时给予患者在术中更好的麻醉，尽量使用微创手术进行操作，同时在术后进行有效镇痛，对术后患者尽早进行相应的康复锻炼。相对于传统的结直肠癌手术而言，FTS手术对传统高龄结直肠癌患者的常规围手术期治疗方案包括：术前行常规机械性准备，术前12 h禁食禁水等。与传统的结直肠围手术期不同，FTS术前并不是进行常规的机械准备，同时术前不禁食，对鼻胃管的放置也并非常规，而是根据需要决定是否放置；同时FTS术中注意患者机体的保暖，在术后限制液体输入。而传统操作中术前过早禁食水易导致术中老年患者出现低血糖、低血压，特别是对于高龄的老年患者而言，其在饥饿状态下进行手术会加重机体应激[8-9]，同时因为过早禁食所导致术中低血压的形成，这样不仅会需要对患者在术中或者是术后进行输液来补充血容量，而过多的输液则极容易导致水钠潴留的产生，从而加重患者的心脏负担，而这种心肺负担的加重，对于高龄的老年人而言，则极易导致肺水肿和心衰的产生，不利于患者的整体预后。传统围手术期治疗认为术后进食太早，易引起肠梗阻和肠吻合的中断。FTS提倡术后不进行长时间禁食，因为长期禁食易使老年患者营养不良，影响切口愈合和组织恢复，更不利术后恢复。FTS不主张传统的机械性肠道准备，机械肠道准备易导致老年人肠道菌群失调，损伤肠道黏膜，从而降低肠道黏膜天然屏障的作用。FTS主张患者尽早下床进行活动，早期进行功能锻炼有利于肺部的呼吸运动，可以减少并预防术后肺部并发症及下肢静脉血栓的形成，促进胃肠蠕动，从而改善肠胀气，促进肠道功能恢复[10-11]。同时FTS组的另一个变革就是不常规的应用抗生素预防感染，因为大量的临床研究表明，术前常规应用抗生素并不能明显降低患者术后的感染发生率。同类FTS研究表明[12-13]高龄老人结直肠手术应用加速康复外科可使术后排气、排便时间提前，住院时间缩短，减少术后肺部感染、生殖道感染、心脏病等其他并发症发生。

本研究中，FTS 组和传统组患者的术后首次排气时间、排便时间、术后拆线时间、术后住院时间、住院费用均显著低于对照组，且FTS组术后出现尿路感染、肠梗阻、吻合口瘘、肺部感等并发症[4例（13.3%）]显著低于传统组的11例（36.7%），表明高龄老人结直肠癌术后应用FTS理念，可以减少患者围手术期创伤与应激损害，加快术后恢复，缩短住院时间、降低手术费用，与其他研究结果相一致[14-20]。

综上所述，高龄老人结直肠手术中应用快速康复理念临床效果显著，有利于促进患者恢复并减少并发症的发生，值得临床运用与推广。

[参考文献]

[1] 江志伟，李宁. 结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）[J]. 中华消化外科杂志，2015，14（8）：606-608.

[2] 谢舒舒，贾曼，卢敏. 加速康复手术综合治疗模式在结直肠癌患者的应用[J]. 中国医药导报，2013，10（28）：121-123.

[3] 郜永顺，段小伟，张云飞，等. 结直肠癌手术中快速康复外科理念的应用价值[J]. 郑州大学学报（医学版），2011， 46（4）：593-596.

[4] 李道娟，李倩，贺宇彤. 结直肠癌流行病学趋势[J]. 肿瘤防治研究，2015，42（3）：305-310.

[5] 孟成，于洋，王智浩，等. 加速康复外科在胃癌根治术中临床价值的前瞻性研究[J]. 中华消化外科杂志，2015， 14（1）：52-56.

[6] Yitao Jian，Guixing Jin. Fast-track surgery decreases the incidence of postoperative delirium and other complications in elderly patients with colorectal carcinoma[J]. Langenbecks Arch Surg. 2014，399（1）：77-84.

[7] Kehlet H，Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J]. Annals of Surgery，2008，248（2）：189-198.

[8] 孫政，古维立，曹杰. 加速康复外科应用的现状及展望[J].广东医学，2016，37（8）：2699-2701.

[9] 江志伟. 加速康复外科的现状与展望[J]. 浙江医学，2016，54（1）：9-10.

[10] Chemali ME，Eslick GD. Meta-Analysis：Postoperative Pain Management in Colorectal Surgical Patients and the Effects on Length of Stay in an ERAS Setting[J]. Clin J Pain，2016，258（10）：218-223.

[11] Ram E，Sherman Y，Weil R，et al. Is mechanical bowel preparation mandatory for elective colon surgery[J]. Axeh Surg，2005，140（3）：285-288.

[12] 黎介寿. 营养支持治疗与加速康复外科[J]. 肠外与肠内营养，2015，22（2）：65-67.

[13] 马骁. 加速康复外科理念对老年胃癌患者术后临床指标及免疫功能的影响[J]. 实用临床医药杂志，2015，19（10）：34-36.

[14] 王祥安，虞黎明，范纪昌，等. 加速康复外科应用于胃癌根治术对机体免疫功能影响Meta分析[J]. 中国实用外科杂志，2015，11（10）：1108-1112.

[15] 程亚，荚卫东. 加速康复外科理念在肝血管瘤手术中的应用[J]. 中国普外基础与临床杂志，2016，10（2）：147-150.

[16] 黎介寿，江志伟. 加速康复外科的临床意义不仅仅是缩短住院日[J]. 中华消化外科杂志，2015，14（1）：22-24.

[17] 中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组. 结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）[J]. 中国实用外科杂志，2015，14（8）：606-608.

[18] 谢锷，王小忠，林祥伟，等. 加速康复外科在腹腔镜与开腹直肠癌根治术中对血浆血管内皮生长因子水平的影响[J]. 广东医学， 2014，35（1）：67-69.

[19] 唐朝朋，徐振宇，高建平，等. 加速康复外科在后腹腔镜肾上腺切除术中的应用[J]. 医学研究生学报，2014， 10（8）：829-832.

[20] 雷秋成，王新颖，郑华珍，等. 加速康复外科在腹腔镜肝切除术应用安全性与有效性的Meta分析[J]. 中国普通外科杂志，2014，23（7）：946-952.

（收稿日期：2016-09-02）