耐多药结核病如何防治

耐多药结核病是指结核病病人痰液中排出的结核菌，同时耐异烟肼和利福平两种药物及以上者。全世界约有2/3的结核病人处于发生耐多药结核病的危险之中，一些国家耐多药结核病呈增加趋势。我国耐多药结核病的流行也相当严重。耐多药结核病的防治已成为结核病控制工作中亟待解决的问题。

形成原因

耐多药结核病主要是由于化疗方案的不合理以及结核病人的不规律用药所致。化疗方案的不合理主要表现在，化疗方案中敏感药物不够，导致假联合用药；药物的用量不足，化疗疗程过短，随意更改化疗方案或药物等。由于部分结核病病人对结核病的认识不足，家庭经济困难，以及不能耐受药物的副作用等原因，造成病人的不规律用药是治疗失败的重要因素，也是耐多药结核病形成的主要原因。

如何预防

早期发现传染性结核病病人，进行规范和彻底的治疗，防止初治病人发展为复治病人，防止敏感的结核菌变为耐药的结核菌是预防耐多药结核病的根本措施。广泛实施和推广目前国际公认的控制结核病最有效的“直接督导下的短程化疗”（DOTS）是预防耐多药结核病的最佳技术策略。结核病病人在治疗过程中应做到以下几点：（1）遵照医嘱，坚持规律用药。（2）完成规定疗程，绝不可自行停药。（3）定期到结核病专科医院复查。（4）注意休息，加强营养。

治疗方法

耐多药结核病的治疗主要包括化学药物治疗（化疗）、免疫治疗、萎陷疗法、介入治疗以及外科手术等综合性治疗手段。

（1）化学药物治疗

耐多药结核病的化疗应遵循以下原则：①依据既往用药史和/或药物敏感试验制定个体化治疗方案。②掌握病人药物不良反应史。③坚持联合用药的原则，方案中至少包括2～3种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期最好由5种药物组成，巩固期至少有3种药物。④痰菌阴转或外科手术后至少持续同一治疗方案18个月。⑤实施每天给药和DOTS策略，强化期有条件病人可适当考虑住院治疗，便于督导、观察和处理药物毒副反应。

耐多药结核病可供选择的化学药物主要有：氧氟沙星、左氧氟沙星、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、对氨基水杨酸异烟肼、阿米卡星、卷曲霉素、环丙沙星、环丝氨酸、利福布丁、司氟沙星、莫西沙星、克拉霉素、氯苯吩嗪、阿莫西林/克拉维酸钾等。我们应用耐多药结核病的化疗方案治疗耐多药结核病取得了显著的疗效。

（2）免疫治疗

目前在临床上应用的免疫增强剂主要有：γ-干扰素、白介素-2、母牛分支杆菌疫苗（微卡苗）、草分支杆菌疫苗、卡介苗多糖核酸等。我院应用γ-干扰素、白介素-2、母牛分支杆菌疫苗（微卡苗）等治疗耐多药结核病临床疗效较好。

（3）人工气腹疗法

人工气腹疗法是指通过向结核病病人的腹腔注气来治疗耐多药结核病的一种方法。1934年国外学者首先报告应用人工气腹治疗肺结核，我国20世纪40年代起逐渐在临床开展应用并取得了良好的效果。70年代中后期高效杀菌剂利福平在临床上的广泛应用，可使绝大部分结核病患者获得治愈，人工气腹疗法也就为人们所遗弃。最近，我们应用人工气腹疗法治疗耐多药结核病取得了满意的效果。

（4）介入治疗

主要方法有：经支气管镜局部注药化疗、经皮肺穿刺注药化疗等。这些方法尽管有一定的痛苦，但临床效果不错。我院也已开展了这两种方法，并积累了一定的临床经验。

（5）外科治疗

耐多药结核病有以下情况时可推荐行外科手术治疗：①经内科治疗12个月以上痰菌持续阳性；②痰结核分支杆菌培养阳性，菌种鉴定排除非结核分支杆菌；③胸片证实有肺内病灶（有或无空洞），病变范围局限于一侧肺野；④年龄18～70岁；⑤患者心肺功能足以承受手术治疗。

坚持规则服药是预防耐多药结核病发生的关键。从目前的情况来看，化疗是治疗耐多药结核病的主要手段，免疫治疗、萎陷疗法、介入治疗和外科手术等必须配合全身抗结核治疗，才能获得更好的疗效。

（作者每周四上午、周五下午在上海市政民路507号上海市肺科医院有专家门诊。电话：65115006）