摘要：目的 观察复方芪参降脂饮对颈动脉粥样硬化(AS)患者易损斑块稳定性的影响。方法 258例颈AS斑块患者，按中医辨证分为痰湿阻滞证、瘀阻脉络证、浊毒内蕴证和肝肾亏虚证、气虚证5型。给予复方芪参降脂饮口服，疗程为6个月。检查各证型患者治疗前后颈动脉斑块内膜中层厚度（IMT）、斑块面积、斑块积分及血脂、高敏C-反应蛋白（hs-CRP）变化。结果 颈AS患者易损斑块分布以瘀阻脉络证和浊毒内蕴证组远大于其他证组(P<0.05)。治疗后瘀阻脉络证、浊毒内蕴证、气虚证组颈动脉易损斑块IMT、斑块面积、斑块积分及血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、hs-CRP水平较治疗前显著降低(P<0.05)。结论 复方芪参降脂饮对稳定瘀血、浊毒、气虚证易损斑块效果明显。其作用机制可能是通过调脂及抗炎作用实现的。
关键词：复方芪参降脂饮；易损斑块；动脉粥样硬化；中医证型；高脂血症；抗炎
中图分类号：R541.4 R289.5 文献标识码：B 文章编号：1672-1349（2012）01-0024-03
The Influence of Compound Qishen Jiangzhi Decoction on Stability of Carotid Atherosclerotic Vulnerable Plaque
Jia Aiming,Hu Wenmei,Zhang Hong,et alDepartment of Traditional Chinese Medicine,Second Affiliated Hospital,Dalian Medical University (Dalian 116027)
Abstract:Objective To observe the effects of compound Qishen Jiangzhi decoction (CQJD) on the stability of carotid atherosclerotic vulnerable plaque.Methods Two hundred and fifty-eight patients (pts) with carotid atherosclerosis were assigned to five groups according to the syndrome differentiation of traditional Chinese medicine(TCM):Phlegm-damp syndrome group,blood stasis syndrome group,turbid toxins syndrome group,deficiency syndrome of liver and kidney group,and qi-deficiency syndrome group.The intima-media thickness(IMT),area of atherosclerotic clots and plaque score were examined,serum lipids and high sensitivity C-reactive protein(hs-CRP) were measured before and after treatment for 6 months.Results IMT,area of atherosclerotic clots,the plaque score, total cholesterol(TC),low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and hs-CRP in blood stasis syndrome group,turbid toxins syndrome group and qi-deficiency syndrome group were lower significantly compared with other groups（P＜0.05）.Conclusion CQJD could stabilize the vulnerable plaque of carotid atherosclerosis in pts with blood stasis syndrome,turbid toxins syndrome,and qi-deficiency syndrome.
Key words:compound Qishen Jiangzhi decoction;vulnerable plaque;atherosclerosis;traditional Chinese medicine syndrome type;hyperlipidemia;anti-inflammation
动脉粥样硬化（AS）斑块包括稳定斑块和易损斑块(即不稳定斑块)两大类，后者的破裂是引起急性冠脉综合征(ACS)、急性脑梗死等心脑血管病急症的主要内因。因此关于易损斑块及其干预措施的研究对于防治ACS等心脑血管病急症，改善其预后有着极重要的价值［1］。本研究观察复方芪参降脂饮干预中医不同证型颈动脉粥样硬化患者易损斑块稳定性及其血脂、高敏C-反应蛋白（hs-CRP）变化，以期探索其稳定易损斑块的作用机制。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
1.1.1 颈动脉粥样硬化斑块 将颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness,IMT）和颈动脉斑块作为颈AS的评价指标［2-4］。斑块定义，局部血管壁增厚，达到以下任一标准: 局部IMT≥1.3 mm；局限性隆起凸入管腔≥2.5 mm；局部IMT增厚超过周边IMT≥50%。其中按超声回声特征，易损斑块组和非易损斑块组［5］。斑块回声特征分为:①纤维型斑块，突入管腔内，边界清晰的均匀回声，或局部IMT≥1.3 mm。②脂质型斑块，低回声信号。③斑块钙化(强回声常伴后方声影)，溃疡(带有血管壁龛影的不规则表面)，斑块内出血(斑块内含无回声区)。易损斑块的判定指脂质型斑块，有溃疡的斑块，有斑块内出血，非均质斑块。非易损斑块指纤维型斑块及钙化型斑块，回声均匀。
1.1.2 中医辨证分型 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》［6］，《中医临床诊疗术语证候部分》［7］和高等中医药院校新世纪《中医基础理论》、《中医诊断学》相关内容，《中医内科学》中眩晕、头痛、失眠、健忘、虚劳、中风、痴呆等病的辨证分型及相关文献［8，9］。由3位副主任中医师对患者进行辨证，将患者辨证分为痰湿阻滞证、瘀阻脉络证、浊毒内蕴证和肝肾亏虚证、气虚证5型。剔除兼夹证和辨证不统一的情况。
1.2 纳入标准 超声检查双侧颈动脉符合上述颈动脉粥样硬化斑块诊断标准；签署知情同意书。
1.3 排除标准 颈动脉管腔狭窄率>60%；急性心脑血管疾病发病在2个月内，如急性心肌梗死、脑梗死、脑出血等；肝肾及其他脏器的严重疾患。具有肝炎、肾炎，肝、肾功能不全，严重心肺功能不全，严重心律失常，不稳定型心绞痛，支气管哮喘，严重风湿性疾病，急慢性感染，恶性肿瘤，正在使用抗凝药物或其他降脂药物者，对药物过敏者或对口服药物不耐受者，资料不全者均剔除。
1.4 一般资料 2008年10月—2010年7月大连医科大学附属第二医院中医门诊及住院随诊的患者。最终共纳入观察258例，男135例，女123例；年龄58岁～84岁(63.9岁±10.3岁)；合并糖尿病115例，高血压148例，冠心病38例，陈旧脑梗死29例。
1.5 治疗方法 治疗期间均不服用对动脉粥样硬化可能有影响的药物（包括阿司匹林或他汀类等降脂西药）。合并糖尿病、高血压、冠心病者采用常规西药治疗。观察组口服复方芪参降脂饮(黄芪、丹参、当归、半夏、白术、山楂、决明子、虎杖、黄连等组成，大连医科大学附属第二医院中医科研制)，每日１剂，水煎200 mL，分2次口服，连服3周，间歇1周，4周为1个疗程，共6个疗程。
1.6 观察指标
1.6.1 颈动脉超声检查 应用GE Vivid7 Pro彩色多普勒超声诊断仪，配备10 L线阵宽频探头，调整探头频率7.5 MHz，二维法依次检查双侧颈总动脉(CCA)、颈动脉分叉部(BIF)、颈内动脉起始(ICA)、颈外动脉(ECA)。测量IMT。记录斑块形态、大小、数目、部位和性质，计算斑块面积：分别测定每个斑块的3条直径，选数值最大的两条径线作为长宽相乘，两侧颈动脉斑块面积之和为该患者斑块总面积。计算Crouse斑块积分，即计算各个斑块的长度，分别统计各个孤立的动脉硬化斑块的最大厚度进行相加，而得出该动脉的斑块积分［4］。颈动脉超声检查由专人操作，分别于治疗前及治疗6个月后检查。
1.6.2 生化指标测定 治疗前及治疗6个月结束后于清晨空腹抽取静脉血2mL，标本采集后4 ℃离心10min分离血清，置-20 ℃冰箱保存待测。试剂仪器:血总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、hs-CRP试剂盒由北京中生生物工程高技术公司提供。全自动生化分析仪使用奥林帕斯AU 1000。
1.6.3 不良反应 是否有鼻出血、皮下淤血等出血倾向；有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适症状；有无肝功能严重受损；有无肾功能不全；有无头痛、头晕、乏力等。
1.7 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以均数±标准差（x±s)表示。采用One-way ANOVA检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。
2 结 果
2.1 随访情况 3例（气虚证组2例，痰湿阻滞证组1例）因胃痛、恶心、消化道症状退出；1例（浊毒内蕴证组）患脑梗死退出，5例中途不愿坚持服中药退出(痰湿阻滞证组1例，气虚证、瘀阻脉络证组2例，浊毒内蕴证组1例，气虚证组1例)。共有249例患者完成治疗观察。
2.2 易损斑块在不同中医证型分布比较 在治疗前颈AS易损斑块占总体易损斑块的中医证型分布呈现出瘀阻脉络证（24.1%）、浊毒内蕴证（26.5%）明显多于其他证型（P<0.01）。
2.3 颈动脉IMT、斑块面积及斑块Crouse积分 与本组治疗前比较,气虚证、瘀阻脉络证、浊毒内蕴证组颈动脉IMT、斑块面积、斑块Crouse积分均显著降低（P<0.05）。 详见表1。
2.4 不同证型血脂及hs-CRP比较 与本组治疗前比较，瘀阻脉络证、浊毒内蕴证组、气虚证治疗后TC、LDL-C、血清hs-CRP降低（P<0.05）。详见表2。
3 讨 论
颈动脉粥样硬化易损斑块即使狭窄不太严重，产生颈动脉闭塞或有症状栓塞的危险性也较高。其中炎症反应是导致动脉粥样硬化斑块破裂的重要机制，而血中hs-CRP是炎症反应的标志物之一,其含量可反映动脉粥样斑块内炎症反应的程度,可作为颈动脉易损斑块的标志物［10］,所以从影响斑块易损性的抗炎因素寻求相应干预作用的中药与复方是一有效防治易损斑块的途径。
中医药有多靶点干预特点，可通过调节脂质代谢、抑制炎症反应等稳定动脉硬化易损斑块。祛痰可以降低血脂, 消除血管炎性病变产生的基础；化瘀可以改善血液的黏稠凝聚, 消除血管炎症产生的诱因；解毒可以直接作用于血管的炎性病变［11］。复方芪参降脂饮以益气活血化瘀通络药物治本，选用黄芪、丹参、当归等，配合健脾化痰药物白术、半夏、山楂。结合浊毒致易损斑块炎症发生的密切相关性，加虎杖、黄连起清热活血、解毒功效，临床观察对稳定易损斑块可起到较确切疗效，与相关研究提示抑制炎症反应为活血、解毒类中药稳定易损斑块的作用机制之一相吻合［12］。本观察发现，复方芪参降脂饮可降低易损斑块颈动脉IMT、斑块面积、斑块积分。尤其对稳定瘀血、浊毒、气虚证易损斑块效果明显，其作用机制可能是通过提升机体自身免疫能力、内源性的抗炎物质而保持促炎和抗炎平衡及调脂多种作用实现的。确切机制还需在更多相关基础、临床实验中进一步观察验证。
在本研究调查中发现，颈AS患者易损斑块分布在瘀阻脉络证和浊毒内蕴证多见。因此重视“毒、瘀致易损斑块”中医病机研究，应用清热解毒、活血、益气配伍的中药方案防治易损斑块的研究，在临床上展现出良好的应用前景。
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作者简介：贾爱明(1971—)，男，毕业于大连医科大学，副主任医师，副教授，硕士研究生，现工作于大连医科大学第二临床学院（邮编：116027）；胡文梅，工作于大连医科大学中山学院； 张红、刘耘、刁凤声、姚娓、贺欣，工作于大连医科大学第二临床学院。
（收稿日期：2011-10-26）
（本文编辑王雅洁）
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