扩张型心肌病合并房颤的护理体会

摘要：探讨扩张性心肌病合并房颤患者的临床护理方法。对62例患者采取有针对性的护理，严密观察病情变化，指导用药的使用和其他手术方法。规范的药物及消融术等治疗和有效的护理能提高DCM合并房颤患者的治疗效果。

关键词：扩张型心肌病；房颤；护理

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy DCM）是指左室扩大或左右双心室扩大伴有心肌收缩功能障碍，最终演变为充血性心力衰竭的心肌疾病。心衰时一系列内源性神经内分泌激素和细胞因子激活，多伴发心律失常，特别是表现为房颤[1]。早在Framingham[2]发现，房颤的发生率呈逐年上升趋势，房颤引起的血流动力学损害和栓塞事件的发生，严重影响到患者的生存质量和死亡率。2012年1月~2013年7月我院心内科收治的充血性心衰合并房颤患者62例，现将抢救及护理体会报告如下：

1临床资料

62例患者为2012年1月~2013年7月在本院心内科住院患者，其中男30例，女32例，平均年龄(48.56±3.56)岁，心功能Ⅲ-Ⅳ级，全部患者均符合WHO/ISFCl995年制定诊断标准诊断为DCM，同时排除其他特异性(继发性)心肌病和地方性心肌病(克山病)，包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病疾病等所致的心肌病。其中初发型房颤3例，阵发性房颤2例，持续性房颤4例，长期持续性房颤3例，永久性房颤7例。经治疗后转为窦性心律者2例，转为房扑1例，死亡1例。

2护理体会

2．1一般护理①饮食：饮食宜摄入低盐，将盐的摄入量减少1/3，盐的摄入量每天控制在2~3g左右，禁用含钠高的食品，但也要防止出现低钠血症。少量多餐，高热量\低脂\高蛋白和维生素丰富的B族\C族类食物，同时戒烟忌酒，禁饮浓茶\咖啡等，合理安排患者的休息和活动量，姿势应采取头高脚低位。②用药前准备：迅速建立2条或以上静脉通道，使用静脉留置针应选择粗而清楚的静脉给药。要熟悉一些常用的抗心律失常药物适应症、禁忌症，准确掌握药物的剂量、浓度及输注速度，密切观察患者的心电图变化，耐心倾听患者的主诉。③扩心病多发于中年人，由于病情凶险，病因不明确，患者在这样的年龄段肩负的社会责任和家庭责任又比较重，因而对自己的疾病比较担心，容易出现恐慌、害怕、狂躁、失眠等不良情绪，尤其并发房颤的患者更是如此，不良情绪反而导致病情加重，不利于心衰的纠正和房颤的转复。因此，在接诊治疗时应给予患者心理上的安慰，向他们讲解该病的相关知识，进行有效的心理疏导，同时可结合治愈的病例现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信心。对家属也要进行护理沟通，让家属配合护理。在救治时要沉着冷静，给予患者安全感。

2．2心力衰竭的特殊护理发生心衰的老年患者要避免劳累。以下护理措施可积极纠正心衰：①体位：取半卧位或床头稍高位，使肺扩张较大，氧合作用增加，同时减少静脉回流。②吸氧：给低流量持续吸氧2~4L/min，保持鼻导管通畅，同时做血氧饱合度监测，密切观察患者的口唇和末梢紫绪情况，根据缺氧情况调整氧流量。③按医嘱予强心\利尿\扩张血管药物，严格控制输液速度及输液量。④密切观察病情变化，准确记录24h出入量和体重。心衰症状明显，伴有恶性心律失常、反复发作头晕甚至晕厥的患者，应绝对卧床休息，避免一切加重心脏负担的因素和情绪影响。

2．3用药护理

2．3．1一般药物治疗护理穿刺护理由于皮肤产生水肿现象，在静脉推注时应谨慎穿刺，为使保护血管，药物更快起效，减少输液量，滴速不应过快和过多，以免加重心脏负担，亦可使用中心静脉置管通道给药。

正性肌力药物如洋地黄类除了能增加心肌收缩力，还能对房颤患者有降低快速心室率的作用。在使用时可能会出现耐受性较差，常用剂量就有可能出现中毒，若发现头痛、恶心、视力下降等症状，应立即停止用药，并通知医生抢救。本组病例中有3例出现轻度中毒，均得到及时处理。

血管扩张类药物会产生体位性低血压、损伤肾脏等不良反应，因此在使用过程中应做到严密监测血压，若有咳嗽、虚脱、头昏、血压降低等症状，需要立即通知医生，进行救治。

利尿剂可减轻液体潴留，改善心功能，但该类药物可引起电解质紊乱，诱发药物中毒用时应及时复查电解质[3]，记录出入量，若有乏力、腹胀等症状，应立即通知医生，做相应处理。

2．3．2复律的药物护理

2．3．2．1胺碘酮的使用胺碘酮对于控制房颤伴快速心室率及房颤的转复以及维持窦性心律有一定的效果。用药时应遵遗嘱将胺碘酮150mg稀释至20ml，静脉缓慢推注5~10min，0.5h后可重复1次，随后将胺碘酮300mg稀释至250ml，以50~100mg/h静脉滴注，注意应用输液泵，以保证剂量准确，0.6~1.2g/d。胺碘酮的不良反应包括心动过缓、低血压、视觉异常、甲状腺功能异常、肝功能损害、肺毒性、静脉炎等。因此用药过程中若出现头晕、乏力、血压下降或输液肢体疼痛时，应立即通知医生。

2.3.2.2普罗帕酮450~600mg/d，3次/d口服。静脉注射常用剂量为1.5~2mg/Kg，缓慢注射。普罗帕酮的不良反应包括快速的房扑、室性心动过速、室内阻滞、低血压、复律后心动过缓。用药时应严格遵守上述剂量浓度，若滴速过快或用量过大，可出现嗜睡、谵语等意识改变及血压下降、肌肉震颤、心衰加重、呼吸抑制等。如用药过程中出现心悸、血压或心率下降时，应通知医生。

2.3.2.3 β受体阻滞剂初次应用宜从小剂量开始，靶目标为清晨静息状态下心率不低于55次/min。长期应用不良反应少，主要不良反应有血压降低、头昏、乏力等，美托洛尔口服维持剂量每次12.5~100mg，2次/d。静脉注射为2.5~5mg（5min内注射完毕），可每隔5min注射1次，重复3次。但β2受体阻滞剂容易引起抑郁症，应注意患者的心理状态[4]。如用药过程中出现心率变慢、血压降低的体征和头晕、乏力等症状时，应及时通知医生。

有研究表表明[5,6]患者的心衰健康教育知识淡薄，部分患者症状改善后继续应用原药物剂量甚至自行停药或减药，待症状恶化时反复至急诊就诊或住院治疗。因此这就要求护理人员在患者住院期间密切观察患者病情变化，要熟悉各种抗心律失常药物的作用和副作用，密切观察患者心率和血压等生命体征的变化，加强病房巡视，能够迅速准确的识别心电图的异常，快速对病情作出诊断并及时通知医生进行处理。

参考文献:

[1]朱小红.扩张型心肌病心力衰竭临床观察和护理[J].心血管病防治,2008,6:426-427.

[2]Wolf PA,Benjamin EJ．Secular trends in the prevalence ofatrial fibrillation：the Framingham study．Am Heart J，1996，131：790-795.

[3]张凌云，秀峰，曹学颖.扩张型心肌病的护理体会[J].河北中医杂志，2011，6(33):6.

[4]Wyse DG,WaldoAL,DiMarco JP,et al.Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Managemen(AFFIRM)Investigator.A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation[J].N Engl J Med.2002;347(23):1825-1833.

[5]谷健.22例扩张型心肌病的护理体会[J].临床护理,2011,32(1):83.

[6]沈建江．循证护理在扩张型心肌病临床护理中的运用[J]．护理研究，2010，17(23)：104-106．

编辑/孙杰