完善城市社区卫生服务体系的思考

改革开放以来，我国社会管理体系发生重大调整，社区承载了从行政体制改革和企业改革中剥离出来的大部分社会管理职能，社区无论从自身建设到实现其社会功能都逐渐走向完善和成熟。在政府公共卫生支出和卫生资源短缺的情况下，要增进卫生服务的公平性、满足人民群众的卫生保健需要，社区卫生服务将是有益的探索。其主要价值在于：社区作为政府主导的基层社会组织，是政府与民众之间的桥梁和纽带。在卫生服务方面，社区卫生服务体系有利于政府关于卫生服务的财政支出和各项政策的落实，有利于将民众进行有效组织，实现卫生资源的合理配置和利用。

一、社区卫生服务的内涵和特点

社区卫生服务是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的基层卫生服务。

国际性的医疗卫生实践表明，社区卫生服务是成本效益很好的干预措施，也是政府承担主要责任的卫生服务领域。如将慢性病病人疏导到社区，病人将获得比三级医疗更好的医疗照顾，也更经济有效。因此，扩大和发展社区卫生服务，构建合理分工、经济有效的卫生服务体系，对适应人口老龄化和疾病谱变化、加强慢性病的防治有重要意义。社区卫生服务是满足居民基本卫生服务需求的最佳方式，可以解决居民就诊距离远、路途时间长、候诊时间长、医疗花费多等诸多问题，在提供方便、快捷、综合、价廉的卫生服务方面具有很大的优势，对于提高卫生服务的公平性、控制卫生费用增长能起到积极的作用。

发展社区卫生服务是卫生改革与发展重点，也是实施区域卫生规划和卫生政策的基础，有利于预防战略的加强及健康保障制度的实施，也有利于构建一个有效利用卫生资源的经济公平的卫生服务体系。虽然农村的社会发展、经济水平、文化教育和环境条件等与城市还有许多差别，但依据家庭和居民的生产、生活基本发展和变化规律来看，有许多表现是一致的，在农村发展社区卫生服务也是切实可行的。社区卫生服务是实现卫生服务公平性的重要载体。

二、社区卫生服务是实现卫生服务公平的重要途径

目前我国的卫生服务存在着广泛的不公平性，具体表现在不同社会群体间和城乡间卫生资源分布、卫生服务利用和卫生筹资的不公平性，以及由此引发的健康分布的不平衡性。倡导全民保健的同时，保证弱势群体和农村人口得到最基本的卫生服务，是实现卫生服务的公平性的根本手段。

增进卫生服务公平性，具体在于“两阶段、四政策”，即在健康损害发生前，加强宣传教育、转变观念，形成预防为主的全民保健模式而在健康损害发生后，建立多层次的医疗保障体系，在城市中提高基本医疗保障的覆盖面，在农村推广合作医疗，同时发挥医疗救助的“保底线”作用，从而从制度上解决弱势群体和农村居民的卫生服务可及性问题。而这四种政策的实施效果，则取决于其依附的载体能否切实发挥这四种政策的作用，这个载体就是社区卫生服务。

社区卫生服务是最具成本效益的医疗卫生服务方式，它既能为人群提供高质低耗的基本医疗和预防保健服务，又能有效降低卫生费用，客观上是开展基本医疗保险、合作医疗和医疗救助的医疗机构。它有助于减少基本医疗和合作医疗保险基金的支出，提高医疗保障水平，有助于推进农村合作医疗保障制度的广覆盖过程，也有助于建立对弱势群体医疗救助的支援网络。同时，通过费用激励机制将居民的基本卫生服务需求向社区疏导，增加对基层卫生服务的和J用，使社区卫生服务得到合理补偿，又能反过来促进预防保健、基本医疗保险、合作医疗和医疗救助的顺利实行和可持续发展，从而形成良性循环。

作为施行预防保健、基本医疗保险、合作医疗和医疗救助的载体，社区卫生服务对卫生服务公平性的改进起着至关重要的作用。然而在实践中，我国的社区卫生服务发展还不尽如人意，在机构建设和补偿能力等方面存在一定问题。随着外部制度的不断完善和自身能力的不断加强，社区卫生服务必将成为城市基本医疗和医疗救助的主要服务机构，帮助我们实现“人人健康”的最终理想。

三、完善城市社区卫生服务体系的具体对策

(一)充分发挥政府在完善社区卫生服务体系中的主导作用

卫生管理部门在区域卫生规划以及社区卫生服务建设中起着至关重要的作用。这主要体现在以下几个方面。一是配合收支两条线的改革，努力探索更加有效的补偿机制。从改革的要求来看，政府部门应依据本地区的居民的健康情况、已有医疗资源和特点等对所需的社区卫生服务人员进行合理测算，确定适宜的人员编制。卫生局和财政局还要将隶属于原有医院的社区卫生服务中心(站)的财务从隶属医院中分离出来，设立独立账户，进行统一核算。原隶属于企业的社区服务中心(站)维持不变，维持现有的特色，采用政府购买的方式来为辖区居民提供公共卫生服务。

二是提供人才激励机制和质量评价办法，提高医护水平。大多社区服务机构人才结构老化、职称低、学历水平不高等极大的制约着社区服务质量和数量的提高，也影响着社区居民对社区服务的信任。政府部门应当制定具体的激励措施来引导人才向社区流动。如开展聘用制、竞争上岗制、以奖代补和在岗培训等，促进医护水平的提高。

三是应当将社区卫生服务纳入到医疗保障体系之中。随着我国社区卫生服务的广泛开展与城镇职工医疗保险制度的建立、完善，社区卫生服务必将纳入到我国医疗保障体系之中，并将发挥基础性作用。但是，目前我国部分地区的社区卫生服务仍然受到定点医疗的限制，在社区卫生服务站就医费用不能报销，使社区卫生服务作用得不到充分发挥。这也不符合城镇职工基本医疗保险制度的“低水平、广覆盖”的原则。下一步关键是如何把这一政策具体化，提高其可操作性，增强社区医院的吸引力。

(二)完善综合医院、专科医院与社区卫生服务机构的互动关系

首先，要建立医院与社区卫生服务机构的互动机制，为双向转诊提供制度保障。医院是构成社区卫生服务系统中必不可少的一部分。在社区卫生服务过程中危重和疑难病人及时转往上级医院是保障医疗安全的需要，康复病人转往社区是合理使用卫生资源的重要措施。因此，双向转诊是分级医疗系统十分重要的机制，也是我国正在建立和完善的分级医疗体制中最为重要的一环。

国外的双向转诊都十分规范，医疗保险对社区卫生服务起着强有力的支撑作用，例如英国、德国、美国等国家都从法律或政策上明确规定非急诊患者必须先到

社区卫生服务机构接受首诊，经社区或家庭医生转诊才能进入医院治疗。同样，住院患者急性期过后医院必须转回社区卫生服务机构进行康复管理。这为双向转诊制度的建立奠定了法律基础和社会基础。在我国目前医疗保险覆盖率不高的情况下，以市场力量形成医疗集团来促进医院和社区卫生机构的利益一致的共同体似乎不太可能，只能依靠定点医院和相应社区卫生服务中心(站)之间的合作关系来实现，应设立专职机构、确定转诊条件和程序、加强信息沟通。

其次，医院应利用自身的资源优势承担社区卫生部门资源支持和人员培训任务。各大综合医院以及专科医院应充分利用已有的设备、人才等资源的优势，应在实际工作中将重点放在积极开展科研创新以及对各种疑难病症的治疗上，并与所邻近的社区卫生服务中心(站)保持良好的科研交流和人才交流渠道，对社区卫生服务人员进行培训和指导，促进社区卫生服务中心(站)的服务水平。

(三)把健全社区卫生机构作为改进社区卫生服务水平的出发点

社区卫生机构是分级医疗系统的“守门员”，主要从事常见病、多发病及慢性病的治疗、预防、保健、健康教育、康复和计划生育“六位一体”的服务功能。要搞好社区卫生服务，最主要的还是社区卫生机构要健全和完善。

首先，在队伍建设上，社区卫生服务机构要逐步建立全科医师团队。社区卫生服务机构的特点是实行全科医师制，这与专科医院和综合医院有很大不同。全科医生负责社区常见病、多发病和慢性病的治疗，并为危重患者的转诊提供诊断依据。发达国家的分级医疗体制均实行全科医师首诊制。我国目前的全科医生培养还很不完善，很多全科医生都是从专科医生转变而来，全科医生是社区卫生服务系统的核心人员。为了更好的完成社区卫生服务的各项功能，建立全科医师团队是很有必要的。

第二，社区卫生机构应拓宽业务范围，提供更具特色的服务。

一是建立健康病历和家庭健康档案。健康病历的建立是为了更好的对居民的身体状况进行跟踪，对以往病史的记录节省了治疗的时间。社区卫生服务应以家庭作为主体，对常见病、多发病的控制以及对部分疾病的预防等都应从家庭入手。因此，建立家庭健康档案对更好的促进社区居民的健康、节约医疗成本。

二是尽量顾及流动人口的卫生服务。社区卫生服务机构不仅要为辖区内的常住居民提供公共卫生和基本医疗服务，也要为流动人口提供基本的服务，以体现公共卫生的公平性。社区卫生服务机构可以定期派出一定医护人员到流动人口聚集地区为其进行服务，既拓展了业务，也扩大了自身的影响。

三是开设家庭病床。有研究显示家庭病床的每床费用仅占城市住院的36.88％。因此，家庭病床的设立，不仅有利于减轻病人的痛苦，促进病人康复，提高病人的生活质量，降低死亡率。还可在一定程度上解决病人“看病难、看病贵”的实际问题。

四是开展心理辅导、健康咨询等多样化服务。国外社区卫生服务机构十分注重患者的心理保健，例如荷兰的全科医生对57％的患者采用心理安慰、健康教育及其他非药物方式治疗，除此之外还提供送餐、洗衣、购物等家庭照料服务。我区的社区卫生服务人员也应该针对本社区的实际情况，开展特色服务。

第三，要从健全内部机制入手，提高社区卫生服务质量和诊疗水平。

一是改革用人机制。在对各中心(站)进行编制并报上级批准后，对所确定的人数实行全员聘用制，中心主任由区卫生局面向社会公开招聘，其他人员由中心主任聘用，实行系统内外招聘相结合。中心(站)实行按需设岗，合同管理，双向选择，绩效考核，对责任心不强、不能胜任工作的人员予以解聘。

二是改革绩效评价体系。目前，大部分中心(站)均采用社区居民满意度为指标对社区卫生机构所提供的服务进行评价。满意度是患者依据感受到的绩效与期望之间的差距而做出的一种相对判断。由于个人期望的形成主要根据个人或社会的经历，不同的人处于相同情况下的满意度可能是不同的。因此，用满意度作为评价指标因主观性太强而不具有普遍性和稳定性。WHO提出的医疗系统的反应性是卫生系统的目标之一，也是绩效评估框架的组成部分。反应性就是医疗系统或某个机构在运行中能认识，并设法适当满足个人的普遍、合理期望时所获得的结果。反应性因素包括了对人的尊重和以病人为中心两部分，其中对人的尊重部分包括维护个人尊严、维护个人自主权、尊重个人隐私及对疾病、治疗和健康进行有效的交流4个方面；以病人为中心部分包括能及时受到关注、可以选择医疗服务的提供者、在接受医疗服务时能得到社会网络的支持和可接受的医疗环境设施等四个方面。与病人的满意度的测量方法不同，反映型把感受的或实际的结果与普遍的标准相比较，而不是把对结果的期望与感受的或实际的结果相比较。因此，用反应性指标取代病人满意度能够更加客观、有效地评价社区卫生服务系统的绩效。