摘要：狂犬病是由狂犬病病毒感染所致的急性传染病，临床因恐水症状明显，本病又名恐水症。本病是急性传染病，死亡率近100%，正确的诊断不仅可减轻患者的痛苦，还可减少患者家庭的经济损失。但由于狂犬病早期症状的复杂多样，患者及家属医学知识水平不高及医务人员本身的原因均可导致该病的误诊。
关键词：狂犬病；临床表现
Analysis of Misdiagnosis of 3 Cases of Rabies as Other Diseases
ZHANG Xiao-fang,ZHOU Jian-li,LI Xing-wei,HUANG Yi-feng
(Department of Communicable Disease,Armed Police Corps of Sichuan Hospital,Leshan 614000,Sichuan,China)
Abstract：Rabies is an acute infectious disease caused by rabies virus infection, clinical symptoms of the disease because of fear of water, also known as hydrophobia. This disease is an acute infectious disease, the mortality rate of nearly 100%, the correct diagnosis can not only alleviate the suffering of patients, and can reduce the family economic loss. But because the early symptoms of rabies are diverse and complex, can cause medical patients and their knowledge level is not high and the medical personnel can lead to misdiagnosis of the disease.
Key words：Rabies;Clinical manifestation
本病潜伏期一般在3个月内，但有文献报道可长达17年之久。本病主要在动物间传播，蝙蝠、鼠类、家犬可成为无症状携带者。本病早期大多数患者有低热、头痛、乏力、周身不适等，酷似"感冒"，继而出现喉头紧缩感。兴奋期患者极度恐怖、恐水、怕风、呼吸困难、多汗流涎，部分患者可出现精神失常、谵妄、幻视、幻听等。因早期症状不典型，易导致误诊。笔者遇到3例被误诊为其他疾病的狂犬病患者，结合临床资料对其误诊原因进行分析，具体见下。
1临床资料
例1：患者，女，70岁，农民，因"吞咽困难、气促3d"入院。入院前3d曾在当地医院治疗无好转，我院门诊以"食道占位、心肌缺血"收入心血管科。查体：体温36.8℃，脉搏86次/min，呼吸15次/min，血压118/70mmHg。斜坡卧位，左下肺闻及少许湿罗音。余体征（-）。入院查血常规：白细胞20.3×109/L，中性87%。甲功正常；肌钙蛋白2.63ng/ml；D-二聚体阴性；肝肾功血糖血脂正常；胸片、腹部B超、头颅CT无异常；诊断"肺部感染"，予抗感染治疗。入院后患者病情恶化，呼吸困难、进食饮水吞咽困难，惊恐、烦躁不安，频繁吐口水。追问病史患者于3月前被自家养的狗咬伤，未处理伤口，也未注射狂犬疫苗。自家的狗未发病。请感染科会诊诊断"狂犬病"。后患者自动出院，2d后死亡。发病至死亡共6d。
例2:患者男，42岁，因"腰腿疼3d，呼吸困难6h"入我院脑外科。入院时查体：表情痛苦，双手各手指屈曲，不能伸直，余体征（-）。行腰椎间盘+椎体螺旋CT平扫示：腰4/5椎间盘轻度膨出。诊断：①腰椎间盘突出；②呼吸困难待诊。入院后给予持续低流量吸氧、暗示治疗、对症等治疗。后因频繁吐唾液转消化内科,转入后患者躁动不安,频繁吐唾液,怕风、畏光、恐水。经感染科会诊拟诊"狂犬病"转科。转入后追问病史，患者无明确被狗、猫等抓伤及咬伤病史。转入后查体：体温 38.0℃，脉搏 98次/min，呼吸 25次/min，血压 150/110mmHg。神志清楚，对答切题，查体合作，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹部稍膨隆，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，四肢肌力5级，双手各手指屈曲，不能伸直，深浅感觉正常，病理征（-），双下肢腱反射减弱。予严密隔离，报病危，监测生命体征，持续低流量吸氧、补液、维持水电解质平衡、镇静等治疗。患者于转入当天迅速出现昏迷并死亡。发病至死亡共4d。患者死亡后，患者女儿承认患者在1+月有确切狗咬伤病史，因担心医院不收治而隐瞒。
例3:患者因"心悸、呼吸急促、惊恐不安2d"于2009-07-2311：31以"癔症"入我院精神科。患者入院前2d因颈部不适行针灸及中药治疗无效后出现阵发性心悸、胸闷、气紧、恶风、呼吸急促，自觉窒息，表情惊恐不安，动作夸张。在市中医院住院查心电图、胸片、腹部B超、血常规、肝肾功血糖电解质未见明显异常。入院查体：体温 36.8℃，脉搏 92次/min，呼吸 24次/min，血压未测，意识清楚，注意力不集中，被动接触，接触差，表情惊恐。问话能答，声音嘶哑，切题，查体欠配合。心肺腹无明显阳性体征。入科后患者烦躁不安，表情恐惧，畏光，怕风，恐水，频繁乱吐唾液，唾液中带有少量咖啡样物质，急查血常规示:WBC 33.88×109/L,NEUT％ 86.3。请感染科会诊，追问病史诉家里长期养狗，但否认狗咬伤史，会诊诊断"狂犬病"转科。转科后患者仍表情恐惧，躁动不安，畏光，怕风，频繁乱吐唾液，唾液中可见少量咖啡样物质，予吸氧、对症、补液、抗感染等治疗。转入当日患者迅速出现意识障碍，浅昏迷状态，继之呼吸心跳停止，抢救无效死亡。发病至死亡共5d。
2讨论
狂犬病是由狂犬病病毒感染所致的急性传染病，死亡率近100%，正确的诊断不仅可减轻患者的痛苦，还可减少患者家庭的经济损失。但由于狂犬病早期症状的复杂多样，患者及家属医学知识水平不高及医务人员本身的原因均可导致该病的误诊。通过上述3例病例分析误诊原因如下：
2.1患方原因①部分正常家犬体内携带有狂犬病毒，人被咬伤后未引起足够的重视，不注射疫苗，自己发病后家犬还存活，未能及时向医生提供被狗咬伤的病史，如例1。②患者及家属自身医学水平不高，对狂犬病的危害性认识不够，被狗咬伤后不清理伤口、不注射疫苗，抱侥幸心理，没意识到自己已可能患了狂犬病，影响了病史陈述。3例病例都未注射狂犬疫苗。③狂犬病潜伏期多数在3月内，但文献报道部分可长达17年，因时间较长患者已忘记被狗咬伤的病史。④部分患者家属不了解狂犬病的预后，以为能够医治，又担心医院不收这样的患者，故意隐瞒被狗咬伤的病史，如例2。
2.2医方原因①医院分科细，专科性强，医务人员学习接触狂犬病知识少，多数非感染科临床医生未见过狂犬病患者，狂犬病知识缺乏，错误理解一些临床表现，如把患者兴奋、躁狂等症状误诊为精神疾病，导致误诊，如例3。②首诊医生在接诊患者时问病史及查体不仔细，例1患者在确诊狂犬病后在下肢都有狗咬后遗留的疤痕，如查体若发现就能问出狗咬伤史。
2.3疾病本身原因①狂犬病早期症状多样，缺乏特异性[1,2]，首诊时临床症状不典型。②目前各医院无狂犬病方面的检验检查条件，多依据动物咬伤史、临床表现和病程经过并排除其他疾病后作出临床诊断。这是导致未提供动物咬伤史的患者易误诊的重要原因。
参考文献：
[1]王信琪，党瑜华，夏冰等主编.大内科学[M].第1版.郑州：河南医科大学出版社，2000:647.
[2]彭文伟主编.传染病学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1995:46-49.
编辑/孙杰
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