报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2014年4月～2015年2月， 本院对连续就诊行PTBD的恶性梗阻性黄疸的患者进行筛选。选择不能手术切除的恶性高位胆道梗阻患者78例作为研究对象。纳入标准：①经证实提示胆道恶性梗阻；②梗阻部位在肝门部或近段， 残留的胆总管>3 cm、血清总胆红素（TBIL）≥70 µmol/L；无经皮肝穿胆道引流相关手术禁忌证。所有参与研究的患者均签订手术知情同意书。对于导丝无法通过狭窄段的患者， 转作经皮肝穿胆道外引流术， 并排除本研究。
所有参与研究的患者， 收集如下资料：术前术后肝功能化验结果， 肝功能指标选取丙氨酸转氨酶（ALT）和血清碱性磷酸酶（ALP）， 技术成功率， 早期并发症， 初期血清总胆红素下降情况， 所有患者均随访至死亡。
1. 2 方法 本改良式经皮肝穿胆道引流术， 穿刺造影过程与传统手术方式基本一致。主要改进方面如下。
1. 2. 1 引流管的修饰改造 本研究选择COOK 8.5F外引流管， 假定其头端环袢放在狭窄以远的残留胆道内， 根据造影， 测量狭窄段近端与胆道穿刺点间长度和狭窄段的长度， 在Marker后相应增加侧孔， 以确保增加的侧孔置于扩张的胆管内。所增加的侧孔面积为1～2 mm2， 侧孔间距依据狭窄段近端与胆道穿刺点间长度特点可设定为4～9 mm。侧孔在引流管上呈螺旋状分布， 以尽量增大引流效能， 同时避免减少引流管的强度。
1. 2. 2 引流管的置入 造影测量、引流管修饰改造之后， 沿硬导丝送入， 将引流管头端呈环状或猪尾状盘曲于残留的肝总管或胆总管内， 增加的侧孔置于扩张的胆道内。期间引流管的Marker仍然可以作为定位标记。透视下经引流管注入造影剂确认造影剂引流通畅， 无造影剂外溢， 即固定引流管， 结束手术。
1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
共有23例患者采用改良PTBIED， 其改良的PTBIED在21（91.3%）例患者中取得成功。其余2例因在残余的胆总管中成袢困难而改作传统的PTBIED。
术后21例患者术后症状及肝功能不同程度改善， 总胆红素迅速下降， 术后3 d较术前平均下降75.4 μmol/L（P<0.001）。见表1。所有患者未观察到明显的米汤样十二指肠液返流入引流袋内的现象。
3 讨论
胆道和十二指肠内的压差仅15～25 cm水柱， 十二指肠受到刺激激惹或蠕动均可使其内压升高。传统的PTBIED通常将引流管头端置于十二指肠内， 初期造成刺激和进食后十二指肠蠕动增加是增加十二指肠内压增高的因素， 导致十二指肠液返流入胆道甚至血流， 造成短暂寒战高热和感染。3例曾接受传统PTBIED有返流的患者作者以改良式PTBIED对其更换了引流管， 术后患者上述症状未再出现， 胆道感染亦得到有效控制。本研究表明， 改良式经皮肝穿刺胆道内外引流术由于保留了Oddi括约肌的功能， 相对传统PTBIED， 其最大的优势就是能够减少因十二指肠液返流造成的并发症。胆道近段梗阻的发生率相对远段更高。胆道近段梗阻最好的引流方式是经皮穿刺入路， 因为术前影像可以指导选择合适的胆管进行最大化引流， 有学者认为近段胆道恶性梗阻需要多次引流时， 内外引流管的置入比插入支架能更好地达到减缓病情的目的。
在病例筛选过程中， 有一个定量标准是：残留胆总管长度>3 cm， 本研究是在参考COOK 8.5F外引流管头端环状袢的长度与直径后确定的。本研究中有2例患者转作传统PTBIED， 主要原因是作者初期经验不足和残端打袢困难。应特别提到的是， 本研究中增加的侧孔数量是根据狭窄段近端与胆道穿刺点间长度确定的， 要达到充分的引流目的， 扩张的胆管内侧孔数量不能少于3个。
综上所述， 改良式经皮肝穿刺胆道引流术， 是一项方便可行、安全有效、成功率较高、应用范围较广的介入手术方法。相对传统经皮肝穿胆道引流术， 其最大优势是可避免因十二指肠内容物返流造成的并发症。尽管如此， 大样本的深入研究对完善和改进该手术方式将非常有益。简易打孔设备和引流管的重新设计亦是本研究组的努力方向。
参考文献
[1]Davids PH， Groen AK， Rauws EA， et al. Randomised trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstructions. Lancet， 1992， 340（8834-8835）：1488-1492.
[2]van Delden OM， Laméris JS. Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction. Eur Radiol， 2008， 18（3）：448-456.
[收稿日期：2015-03-26]
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