摘要：目的 探讨上尿路梗阻性疾病经皮肾穿刺造瘘术的应用价值及可行性。方法 对我院2012年10月～2013年11月收治的42例上尿路梗阻性疾病患者，先进行经皮肾穿刺造瘘引流，在肾功能与机体状况改善良好后，经造影和引流诊断。其中，经皮肾取石破石手术12例，输尿管切开及神开放取石术11例，肾切术4例，肾盂输尿管成型手术7例（2例加取石术），肾盏吻合术3例，输尿管狭窄段切除吻合术3例，输尿管造瘘术与输尿管松懈术各1例。结果 42例上尿路梗阻性疾病患者中一次穿刺成功患者38例，上尿路阻塞全部解除，在肾功能及机体状况改善良好后，为进一步治疗奠定了良性基础。35例患者在保肾治疗过程中，肾功能改善患者及肾切除患者共计35例，均治愈出院。结论 上尿路梗阻性疾病实施经皮肾穿刺造瘘术，具有一定的安全性和可行性，值得在临床实践中应用推广。
关键词：上尿路疾病；皮肾穿刺造瘘术；上路尿梗阻；泌尿系统疾病
上尿路阻塞性疾病是泌尿外科的常见病，其主要临床特征为梗阻性肾积水导致的全身或局部临床体征，在治疗过程中应针对不同病情做出不同的处理方案。本文选取我院2012年10月～2013年11月收治的42例上尿路梗阻性疾病患者，先采用B超定位进性经皮肾穿刺造瘘引流，在肾功能与机体状况改善良好后，经造影和引流诊断。根据梗阻部位、病情发展原因、患者基本状态以及是否发生继发性感染等进行完善治疗，在此过程中取得了满意的治疗效果，现将报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院2012年10月～2013年11月收治的上尿路梗阻性疾病患者42例。其中，男患者29例，女患者15例，平均年龄为45周岁。梗阻原因如下：27例结石性梗阻（2例孤立肾梗阻、6例双侧梗阻、3例单侧梗阻以及1例阴性结石）；6例肾切开取石后肾盂狭窄；4例UPJ梗阻；输尿管狭窄及合并肾结石各3例；11例合并脓肾。全部患者进行B超检查，其中，IVP24例、KUB37例、CT7例、MRU5例。影像学检查后仅显示有上尿路梗阻性疾病且肾积水明显。在全部患者中输尿管镜检查未通过梗阻5例，患肾未显影21例，插管失败者3例。部分患者全身状况不良，出现无尿、尿量小以及附中和乏力等肾功能较差等现象。肾功能正常者9例。
1.2 方法 在B超引导小进行PCN操作，选择肩胛下角线与腋后线11和12肋间作为穿刺点。一般选择后盏组或肾中传似。通过穿刺设备一次性艾贝尔穿刺包，造瘘口径为F8～12。穿刺针在探头引导下，通过皮肤穿入积水的肾盏内。拔出穿刺针置入引导导丝，在规章通道后安插人造瘘管，引导导丝拔出后尿液流出，在引流的同时，固定瘘管并结束操作[1]。
引出大量积液后，对于进一步明确诊断的患者，送放射科通过造瘘管注入稀释剂，观察肾盏、肾盂显影情况并确定阻梗位置。输尿管逆行造影与肾穿刺造影可以同时进行，方便获得精准的阻梗长度和阻梗平面。由于合并感染者，阻梗引流过程中出现的多为脓性，因此可以通过生理盐水进行处理冲洗，保证引流过程中感染控制和畅通。在肾功能丧失或受损时，引流干净后或流量较小时，用过B超滚差造瘘管是否堵塞或脱落，确定患者肾功能状态[2]。
经过引流处理后，患者全身状况逐步转好且肾功能得到改善和恢复。在明确引流后肾脏功能状态后处理阻梗原因。经皮肾取石破石手术12例，输尿管切开及神开放取石术11例，肾切术4例，肾盂输尿管成型手术7例（2例假取石术），肾盏吻合术3例，输尿管狭窄段切除吻合术3例，输尿管造瘘术与输尿管松懈术各1例。同时，3d～11w围引流造瘘时间。由于进一步治疗需要一定的等待时间过程，因此中途可以更换造瘘管。
2 结果
42例上尿路梗阻性疾病患者中一次穿刺成功患者38例，上尿路阻塞全部解除，在肾功能及机体状况改善良好后，为进一步治疗奠定了良性基础。有2例患者因造瘘管脱落而重新穿刺，2例由于肾盏颈闭锁没能将肾盏内积水引出，重新做肾盏穿刺。全部上尿路梗阻性疾病患者无1例出现大面积肾出血及气胸、肠道损伤等并发症。大部分患者肾功能在引流后得到了控制和改善。其中在肾穿刺造影后，阴性结石患者得到明确诊断，无一例患者死亡。同时，建立起来的篓道为进一步治疗提供了基础。通过原有篓道取石碎石的患者12例，结石排净患者9例，肾下盏残留3例。3例UPJ阻梗患者经开放手术后对肾结石一并处理。由于准备充足，所有患者中没有出现肾功能衰竭、严重出血感染等并发症出现。术后肾功能恢复良好，均治愈出院。
3 讨论
结石、炎症及创伤、输尿管膨出等是最常见的上尿路梗阻性疾病病因。病因伴有的共同点是肾盂内积水多压力大，有不同程度的肾功能损害。尿量梗阻会发生合并感染而导致出现休克和肾损害，需要进行合理处理。
本次研究中发现，预先进行引流能促进治疗并取得满意的治疗效果。研究中42例患者尿路梗阻及时解除，肾功能得到良好的改善，其中一次穿刺成功患者38例且无并发症情况发生。同时，经皮肾穿刺造瘘术也能为治疗提供明确的诊断和便捷的通道。通过已建立的导流篓道，方便观察、检查造影剂阻梗位置，有效判断梗阻性质。而结石患者还能根据篓道接受PCNL治疗，根据实际引流情况判断肾脏功能为临床治疗提供有针对性的方案[3]。
对于原因不明的上尿路阻梗，经皮肾穿刺可以获得有效影响资料。如UPJ梗阻、阴性结石等疾病往往常规检查无法取得有针对性的影像资料和诊断资料，因此需要经皮肾穿刺造影，对于插管失败或无法操作MRU检查的患者，经皮肾穿刺造影是最佳的处理方式。本组资料显示，8例患者在IVP检查过程中为出现明显显影，输尿管镜检查失败，在行逆行造影后，得到满意的影响，为治疗提供了有力的诊疗依据[4]。
综上所述，结石作为最常见的上尿路梗阻性疾病，临床多为多发结石、肾内铸型结石或输尿管结石，对肾功能损伤、合并感染危害较为明显。病情严重者为双侧阻梗。此时患者肾组织脆弱且耐受力相对较低，容易出现肾功能衰竭以及肾出血等并发症，预先进行引流处理能降低手术风险[5]。本次研究中，患者满意度较高。说明在B超引导下经皮肾穿刺造瘘术有效安全，值得在临床诊疗中推广应用。
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