【中图分类号】R739.9 【文献标志码】A
多重癌（multiple primary carcinomas，MPC），是指同时或先后发生于同一患者体内的同一或两种或两种以上的原发性恶性肿瘤，发病率低，国内发病率为：0.59%～2.45%[1]，现结合我院曾收治1例卵巢癌、输卵管癌、神经内分泌癌、乳腺癌肉瘤的病史，对多重癌的临床表现、治疗及预后进行分析，以提高对乳腺癌肉瘤的认识，并进行诊疗方案的探讨。
病例介绍
现病史：患者，女性，55岁，因“发现左乳腺包块10余天”入我院，此次入院前10d无意中发现左乳腺包块，包块约鹌鹑蛋大小，活动性好，边界不清晰，无乳头溢液、溢血、疼痛、消瘦、皮肤红肿热痛等症。查体：左侧乳头无凹陷，无溢液、溢血，左侧乳房外上象限可见皮肤呈橘皮样改变，约3cm×3cm大小，相应部位扪及约3cm×3cm的包块，边界不清，可推动，活动性差，右侧乳腺未见明确异常。双侧腋窝未扪及淋巴结肿大。彩超提示：左侧乳腺实性占位变，考虑CA可能性大。乳腺钼靶检查示：①左侧乳腺内下象限较高密度团块影，肿瘤性病变？腺瘤样增生？②双侧乳腺增生改变。
既往史：患者曾在9年前因卵巢癌行全子宫双附件部分大网膜切除术治疗，术后辅以放化疗，术后病理检查示：①左输卵管腺癌III级，侵犯输卵管肌层，②宫颈部6～9点钟原位鳞癌（III级）。8年前因诊断后腹膜囊性包块，行左腹膜后囊肿大部切除囊腔烧灼破坏术，病理检查示：左腹膜后神经内分泌癌囊性变，CK（++）、S-100（-）、NSE灶性（+）、CgA（+）、PCNA肿瘤细胞2～3级增殖，7年前因输卵管术后伴颈部淋巴结转移行左锁骨上窝淋巴结切除术，术后病检示：转移性低分化腺癌，结合病史多系输卵管源性。术后辅以放化疗治疗。
手术方式及术中所见：予以2012年10月30日在局麻+全麻下行左乳腺包块活检+乳腺癌改良根治术，术中见：左乳房外上象限有一约3cm×3cm的包块，边界不清，右腋窝有多枚约1.0cm×1.0cm的肿大淋巴结，边界不清晰，术中冰冻切片病检示：左乳腺腺癌，局部浸润，后行乳腺癌改良根治术，
病检提示：①大体：“左乳”灰红色不整形组织一块，大小约4.5cm×3cm×2cm，切面见一灰白色黄实性结节，大小约3cm×2cm×2cm，切面质中，界清。左腋窝淋巴结：结节15枚，直径0.2cm～0.6cm。左乳腺：带梭形皮瓣及腋窝脂肪的乳腺组织一个，乳腺大小约21cm×20cm×6cm，皮瓣面积17cm×4cm，乳头直径1.5cm，乳头未见溢液或凹陷，距乳头2cm，皮肤表面见纵向手术切口，长4cm，皮下可见一切除区，大小4cm×3cm×2cm，余乳腺组织切面灰白，灰黄，实性，质中，未见明确占位。
②病理诊断：左乳癌肉瘤，含浸润性导管癌（3级），多形性癌及软骨肉瘤成分，纤维腺瘤，左腋窝淋巴结12枚，均未见肿瘤转移。左乳切除区周围乳腺组织内未见肿瘤残留，标本之四周切缘、基底切缘和乳头未见肿瘤累及。免疫组化：ER（-），PR（-），Her -2（-），CK5/6（3+），Ki67约85%（+）。
术后予以行环磷酰胺+紫杉醇+表阿霉素化疗4次，术后随访1年，患者现一般情况良好，无复发，体重有所增加。
讨论
多重癌的诊断标准采用Warren和Gates提出的诊断标准（2）：①每一肿瘤在组织学上必须是恶性的；②每一肿瘤有其独特的病理形态；③肿瘤发生于不同部位，两者不相连；④必须排除互为转移的可能。根据确诊时间不同可分为同时性MPC（同时确诊或确诊时间间隔<6个月）和异时性MPC（确诊时间间隔>6个月）。本例患者子宫内膜癌、输卵管癌、神经内分泌癌、乳腺癌肉瘤经细胞学证实，病理类型各不相同，各肿瘤确诊时间间隔均超过6个月，符合异时性多重癌。
发病部位：有文献报道，多重癌的发病部位以消化道、呼吸道、头颈部及泌尿生殖道多见，Wittekind等141报告[3]，多重痛发生于鼻咽部、头颈部约占23%～42%；食管和胃肠道约占15%～13%；肺约占5%～26%。本例患者首先发生卵巢癌和输卵管癌，为生殖系统的同时性多重癌，再发肿瘤为腹膜后神经内分泌癌，三重癌发生于乳腺，为：左乳腺癌肉瘤。可见，多重癌可发生在全身多数器官，但查阅文献，未见骨骼系统发生多重癌的病例，但骨骼系统会不会发生多重癌需进一步研究。
易感因素，多重癌的发生率现有上升趋势，根据有关报道，其发生率上升的原因可能是[4]：①医疗水平提高使MPC的诊断率提高；②患者寿命延长使发生第二肿瘤的机会增多；③肿瘤放、化疗增加可能导致MPC增多；④人们健康意识增强和定期体检使肿瘤疾病获得早诊早治的几率增加。但多重癌的发病病因不清，可能与遗传、机体易感性，生活环境、内分泌系统、机体免疫力下降、医源性放、化疗等因素有关。结合本例患者，患者无明显家族遗传史，无明显的致癌物质接触史，有反复多次的放化疗病史，该患者多重癌的发生可能与放化疗有密切关系。查阅资料，输卵管癌、卵巢癌、宫颈癌及乳腺癌发病均与高危型人乳头瘤样病毒（HR-HPV）的感染有关[5]。HPV感染率高峰期出现在41～60岁女性人群中，多为绝经期后女性[6]，而输卵管癌、卵巢癌、宫颈癌、乳腺癌等肿瘤的高发年龄均为40～60岁，与HPV感染率高峰期重叠。HPV是宫颈部神经内分泌癌可能的主要病因[7]，但腹膜后神经内分泌癌与HPV感染的关系需进一步研究。有研究显示，HPV阳性的乳腺癌病例集中在恶性程度较高的病理类型，主要为化生性癌和NG3、NG2乳腺癌[8]。依此，我们可推测，HPV持续感染可能是该患者发生多重癌的病因之一。
治疗，多重癌的治疗仍应强调早发现，早诊断，早治疗。因多重癌的发生与放化疗关系密切，在治疗原发癌时应选择合理的治疗方案，并且对于已接受放化疗治疗的患者，要进行长期的随访，尽可能早期发现及及时治疗。多重癌的治疗应参考相应部位单发癌治疗方式，根据病变部位和病理类型采用适宜的治疗方法，能手术者应尽可能争取行根治性切除，术后再辅以化疗或放疗等，如丧失根治性切除的手术时机，应按照癌发生时的具体情况选择包括姑息手术、放疗、化疗等的综合性治疗。对于同时性多重癌应先处理预后差的、直接危及生命的、引起明显症状的肿瘤[9]。值得注意的是，同时性多重癌易因检查不仔细而漏诊，或诊断为转移癌，而致使治疗失误。异时性多重癌易误诊为转移癌，而丧失手术治疗时机。
预后，多重癌较转移瘤、复发癌的预后较好，多重癌的预后与原发癌的部位、病理类型及恶性程度关系密切，尤其是病理分期的影响程度更大。异时性癌间隔时间越长预后越好，如果是同时性重复癌且恶性程度较高则预后较差。有临床报道多重癌手术后存活37年病例，结合本例患者，患者病程已10余年，自乳腺肿瘤术后随访2年，患者一直无复发或转移，且体重有所增加，治疗效果满意。
总之，多重癌在临床较为少见，应予以足够的认识。加强易感人群的随访工作和对多重癌知识的普及，尤其是已接受放化疗治疗的患者及中老年患者，早期发现、早期诊断及早期治疗对其疗效和预后极其重要。一旦诊断明确，尽早行以根治性手术治疗为基础的综合性治疗，提高患者生存率。
参考文献
[1] 王成林.重复癌研究近况[J].实用肿瘤学杂志，1989.4.71.
[2] Warren S，Gates.Multiple primary malignant tumours：A survey of the literature andstatistical study[J].Am J C-ancer， 1982，5I：1 358-1403.
[3] Wittekind CH Klimpfinger M Hermanek P，et al.Multiple simultaneous gastric carcinomas BrJ Cancer，1997，76（12）：1604
[4] 孙文洁.三重癌一例报道[J].上海交通大学学报（医学版），VOL.26.11 Nov.2006.
[5] 陈成，张文杰.人类乳头状瘤病毒与乳腺癌研究最新进展临床与实验病理杂志[J].Clin Exp Pathal 2012 Sep；28（9）.
[6] 邵淑娟，岳天孚，张丽琴.女性HPV感染情况及对HPV和HPV疫苗的认知[J].天津医科大学学报，VOL 19 No.2.Mar.2013.
[7] 毛东瑞，欧阳振波.宫颈大细胞神经内分泌癌[J].国际妇产科学杂志，2012，39（4）.
[8] 于颖彦，泉启介，李亚芬.乳腺癌HPV感染与临床病理学探讨[J].外科理论与实践，2004，9，（2）.
[9] 高世平，胡延彪，李忠明.子宫内膜癌、结肠癌、甲状腺癌异时三重癌一例报告及分析[J].中国肿瘤外科杂志，2012，4，（3）.
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