通过对50例咯血病人胸部CT影像的分析，讨论胸部CT对咯血病人病因的诊断价值。
资料与方法
2009年1月～2011年1月同时有胸片及胸部CT的咯血病人50例，绝大多数X线与CT检查时间间隔在10天以内，少数几例超过2周，但不超过20天。胸片阴性26例，阳性24例。胸片阳性包括肺结核、肺炎、支气管扩张、慢性支气管炎、肺癌、肺囊肿、转移瘤及炎性假瘤等多种疾病。少数胸片可疑有病变，为了进一步明确有无病变及病变性质而选做CT。
使用CT设备为西门子16排螺旋机，从肺尖至肺底常规扫描，层厚5mm,个别病例在常规扫描基础上附加高分辨率薄层扫描。
结 果
CT与X线诊断一致：26例，其中CT与X线检查均阴性14例，CT与X线检查均阳性且诊断一致12例。CT与X线诊断不一致23例，其中胸片阴性CT发现病变12例，胸片阳性经CT检查发现新征象或新病灶者10例，胸片阳性CT阴性2例。
胸片及CT均发现病变：由于经CT检查发现新征象和新病灶，故确诊率较胸片高。这些疾病中支气管病变15例，肺部疾病24例。在支气管病变15例中，支气管扩张8例。在CT上支气管扩张表现为多发囊腔或支气管管腔扩张扭曲。有典型印戒征者少见。支气管炎的CT表现为全小叶和小叶中心肺气肿。两肺全小叶肺气肿表现为全小叶和小叶中心肺气肿。两肺全小叶肺气肿表现两肺蓄气量增加、肺体积增大及肺纹理细疏，对这些征象的显示CT较胸片敏感。小叶中心肺气肿在CT上表现为圆形低密度灶，多散在分布。此征象在胸片上不能发现。见表1。
在肺部病变24例中CT发现新征象而做出诊断者8例，其余16例胸片与CT诊断一致。CT发现的新征象包括结核瘤中的卫星灶、肺结核播散灶、肺癌的肺门及纵隔增大淋巴结、支气管狭窄或梗阻、胸腔积液、肺囊肿的空腔及肺炎病灶沿支气管树分布的小叶病灶。
普通X线与CT发现病变不一致：胸片发现病变与CT不一致共16例。其中胸片阴性11例，CT均发现病变。胸片发现病变，CT证明无病变2例，由于CT具有较高密度分辨率，发现病变优于胸片。经过CT检查可解决胸片上的假隅性及假阳性。
讨 论
咯血是血液经咳嗽由口腔咯出的一种症状。咯血可分痰中带血、少量咯血（每日咯血量＜100ml）、中等量咯血（每日咯血量100～500ml）和大咯血（每日咯血量达500ml以上）。咯血既是一个独立的证候，又可是多种疾病中的一个症状，主要涉及西医学的支气管疾病，如支气管扩张症、支气管炎、支气管内膜结核、支气管肺癌等；肺部疾病，如肺结核、肺炎、肺部肿瘤、肺吸血虫病、肺栓塞等；心血管疾病，如左心衰竭、二尖瓣狭窄等；其他如血液病、钩端螺旋体病、结节性动脉炎等。大量咯血死亡率高，而痰中偶带血丝由于症状轻，容易被患者及医师忽视，因而必须引起重视。
胸片是咯血病人基础影像检查：据笔者的统计往咯血病人中，肺部疾病较支气管疾病常见。其中肺结核、肺炎和肺癌占咯血病人肺部疾病的46.9%，这些病变大多数胸片可以发现。位于肺尖、下叶背段和后基底段病灶有时胸片发现困难。笔者认为高质量正侧位胸片是提离胸部疾病诊断的关键。在胸片影像诊断中应注意区分肺原发病灶和肺出血的表现。在胸片肺内硬结灶或肺门淋巴结钙化均可能咯血的原因。
胸部CT对于咯血病人是最具价值无创的影像检查方法：胸部CT高分辨率和横断面影像决定了胸部CT对于咯血病人的诊断价值。胸部CT检查在发现引起咯血的病灶及明确病变性质都有重要价值。
支气管扩张及慢性支气管炎的CT表现：高分辨率薄层扫描对支气管扩张诊断有很高的价值。经高分辨CT扫描显示支气管扩张较常规胸部CT扫描敏感，但对于轻度柱状支气管扩张诊断有假阳性。对于囊状支气管扩张诊断正确率较高，有时需要与先天性支气管囊肿鉴别。先天性支气管囊肿的囊腔以多发散在或单发为特点，支气管囊状扩张多表现多发空腔集中分布，好发生于两肺下叶。
慢性支气管炎是常见病。笔者认为慢性支气管炎的CT检查多用于鉴别诊断。慢性支气管炎在胸片上可表现为弥漫性肺间质性病变，临床上以咳喘为主要症状，有时较难与其他性质弥漫性间质病变鉴别。慢性支气管病变引起支气管周围弥漫性间质病变，可发生在各级支气管周围，以较小文气管明显，两肺下叶较重。两肺弥漫性间质性病变分布不均匀，肺气肿较重。特发性脚间质纤维化、胶原病引起的肺间质性病变，病变广泛，分布较对称者多，肺气肿较慢性支气管炎轻，弥漫性肺间质性病变较慢支重。
对于肺部疾病的诊断：肺部疾病导致咯血者多为支气管扩张。这种支气管扩张多为较小支气管扩张。在胸部CT上由于支气管与肺内病灶重叠，便病变较难显示，笔者认为不能因为CT末发现支气管扩张征象否定较小支气管扩张存在。胸部CT未见支气管扩张而支气管造影显示支气管扭曲扩张者时有发生。在发现肺内病灶方面，CT是平片的重要补充。在定性诊断方面，平片鉴别肺炎与肺结核比较困难。CT显示病灶的形态和分布均比胸片确实。CT较易区分腺泡，病变广泛时可清楚显示腺泡和小叶病灶沿支气管树走行分布，这对于病变定性诊断有帮助。对肺内孤立病灶的定性诊断胸部CT可发现对于周围型肺癌、肺泡癌和转移瘤有价值的征象。
胸部CT检查方法：胸部CT检查方法对于提高咯血病人诊断正确率有密切关系。笔者认为在常规胸部CT扫描基础上根据胸片和临床表现附加高分辨率簿层CT扫描较为重要。因为高分辨率薄层CT扫描有助于观察支气管病变和肺间质性病变。常规胸部CT影像，有时这些病变边缘模糊，识别病变形态比较困难，常规扫描已明确囊状支气管扩张和小叶及小叶融合病变者，不做高分辨率薄层CT扫描也可做出诊断。
参考文献
1 周康荣.胸部颈面部CT.上海:复旦大学出版社.
2 杨连海,薛新生,田恩瑞,等.HRCT胸腹部疾病诊断.天津:天津科学技术出版社.
表1 胸片及CT诊断比较（例）
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