【摘要】 目的：观察超声定位体外冲击波碎石治疗泌尿系结石的临床疗效。方法：选择2010年1月-2012年12月笔者单位收治的286例泌尿系结石患者，采用超声定位体外冲击波碎石治疗。结果：286例患者1次碎石成功179例，占62.59%，2次成功54例，占18.88%，3次成功34例，占11.89%，无效19例，占6.64%。治愈216例，好转51例，无效19例，总有效率为93.36%。结论：超声定位体外冲击波碎石治疗泌尿系结石定位准确，疗效确切，是治疗泌尿系结石的有效方法。
【关键词】 体外冲击波碎石术； 泌尿系结石； 超声； 疗效
【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of urinary calculi by ultrasonic location. Method：286 cases of urinary calculi patients treated between January 2010 and December 2012 were selected as research subjects.All patients were treated with extracorporeal shock wave lithotripsy by ultrasound localization. Result：286 cases of patients with a first time gravel successful 179 cases， accounting for 62.59%，secondary gravel successful in 54 cases， accounting for 18.88%， three times the success of 34 cases， accounting for 11.89%， ineffective in 19 cases， accounting for 6.64%. 216 cases were cured， 51 cases improved， 19 cases ineffective， total effective rate was 93.36%. Conclusion：Extracorporeal shock wave lithotripsy by ultrasound localization in the treatment of urinary calculi accurate positioning， curative effect is exact，it is an effective method for the treatment of urinary calculi.
【Key words】 Extracorporeal shock wave lithotripsy； Urinary calculi； Ultrasonic； Efficacy
泌尿系结石是泌尿外科的常见病，临床上治疗方法很多，传统的治疗方法包括药物治疗和手术治疗，药物治疗对于较大结石难以奏效，手术治疗创伤大，术后复发率高，而应用超声波定位体外冲击波碎石术治疗具有定位准确、操作方便、疗效确切、副作用少等特点，是治疗泌尿系结石损伤最小的方法[1]，因此成为目前治疗泌尿系结石的主要方法。笔者单位2010年1月-2012年12月采用超声定位体外冲击波碎石治疗泌尿系结石286例，疗效满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 纳入标准：（1）有泌尿系结石的病史、临床表现，并经腹部超声或X线及尿路造影检查确诊为泌尿系结石患者；（2）肾结石直径≤25 mm或表面积≤300 mm2，输尿管结石直径≤15 mm。排除标准：（1）出血性疾病患者；（2）严重心、肺、肝、肾功能不全者；（3）妊娠患者；（4）结石以下尿路梗阻者；（5）包裹性结石。根据上述标准选择笔者单位2010年1月-2012年12月收治的286例泌尿系结石患者，其中男183例，女103例；年龄10～67岁，平均（40.3±7.6）岁；肾结石91例，肾结石伴输尿管结石74例，输尿管结石78例，膀胱结石43例；结石直径在5～27 mm之间。
1.2 治疗方法 所有患者均应用惠康ESWL-108A型碎石机治疗，在碎石治疗前均应用B超定位，在B超确认结石光团以后，将结石置于碎石机的焦点上，对结石进行冲击波碎石。根据结石部位选择合适的体位，输尿管和膀胱结石患者取俯卧位，电压13～15 kV，冲击次数2000～2500次；肾结石患者取仰卧位，电压11～12 kV，冲击次数1500～1800次。术后嘱患者多饮水，适当活动，常规给予抗炎、解痉、利尿等治疗，并给予口服结石通片， 每次5片，每日3次，促进粉碎的结石排出。根据治疗效果确定是否再次碎石治疗，2次碎石操作间隔7～10 d。
1.3 疗效评定标准 治愈：肾绞痛、血尿等临床症状消失，肉眼可见结石排出，B超、X线片或静脉肾盂造影检查显示结石消失；好转：肾绞痛症状消失，仍有腰腹酸胀、隐痛，尿检提示有少量红细胞，B超、X线片或静脉肾盂造影显示结石变小或位置下移；无效：临床症状和体征均无改善，B超、X线片或静脉肾盂造影显示结石无变化[2]。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。
2 结果
本组286例患者中，1次碎石成功179例，占62.59%，2次成功54例，占18.88%，3次成功34例，占11.89%，无效19例，占6.64%。治愈216例，好转51例，无效19例，总有效率为93.36%。
3 讨论
泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，女性发生率明显低于男性[3]，可能与性激素有关，因为雌激素可以增加枸橼酸盐排出，减少尿石形成。青壮年是尿石症的高发人群，与活动量大、性激素分泌多等因素有关[4]。本组18～50岁患者166例，占90.71%。泌尿系结石包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁胺、胱氨酸和含钙尿酸结石五种类型，体外冲击波容易击碎的是磷酸钙结石和磷酸镁胺结石，不易击碎是胱氨酸结石，而草酸钙结石和含钙尿酸结石介于两者之间。泌尿系结石的主要临床表现是血尿、肾区绞痛，结石梗阻严重者会导致肾盂积水、肾功能障碍。泌尿系结石的治疗方法包括药物治疗、手术治疗、体外冲击波碎石等，药物治疗对较大的结石难以奏效，而手术治疗创伤大，复发率高。体外冲击波碎石因其定位准确、副作用少、恢复快、费用低、疗效好、患者安全且无痛苦等优点，已广泛应用于泌尿系结石的治疗[5]，并发展成为大多数泌尿系结石的首选治疗方法[6]。
体外冲击波碎石的机制：体外冲击波包括短时高而窄的正压波和达到峰值后紧接着出现的宽而低的负压波，结石粉碎主要依靠击中结石的有效能量[7]。结石粉碎是多种机制共同作用的结果，并且与结石的强度、密度、韧性等物理特性有很大关系。目前体外冲击波碎石的具体机制包括：（1）张力和剪切力理论：冲击波使结石内部产生压力差而出现冲击波反射，冲击波反射产生的张力和剪切力使结石碎裂[8]；（2）碎裂和剥落理论：冲击波在结石内传播到远侧界面时会被反射回来，其压力波转化为张力波使结石碎裂和剥落；（3）准静态挤压理论：当冲击波焦斑的横向直径≥结石直径，且冲击波峰值压力<35 MPa时，冲击波会包围在结石表面，并在结石外周与结石长轴方向之间产生压力梯度，造成一个环状面压缩或挤压而导致结石沿长轴碎裂；（4）空化效应：冲击波在负压阶段还会围绕结石产生空化效应而使结石出现裂纹；（5）动态挤压理论：结石可被内部产生的被后界面挤压力产生的剪切波击碎；（6）动态疲劳理论：在冲击波的反复冲击下，结石内部可以产生大量细微裂缝，其逐渐延伸合并可形成大的碎裂线，从而导致整个结石完全粉碎[8]。
决定体外冲击波碎石治疗效果的关键是：掌握好适应证、做好碎石前准备、准确定位、碎石后患者辅助排石的配合和并发症的处理[9]。病例选择关系到体外冲击波碎石的疗效，要严格把握适应证，本组患者的入选标准是肾结石直径≤25 mm或表面积≤300 mm2，输尿管结石直径≤15 mm。对于结石以下存在尿路梗阻患者和包裹性结石患者则予以剔除。要根据每个患者结石的大小、部位、结石时间长短的不同，选用合适的治疗方案[10]。体外冲击波碎石前应用超声检查不但可以发现X线检查能够显示的阳性结石，还能发现X线不能显示的阴性结石，了解输尿管结石梗阻所致肾积水的程度。碎石时应用超声可以准确定位，引导体外冲击波碎石，并且术后随访方便，因此超声检查是泌尿系结石术前诊断、术中引导、术后随访的首选方法[11]。碎石治疗中要密切观察，如有移动应及时调整定位，寻找大的碎石颗粒，尽可能将结石粉碎至最小颗粒，对较大且不易粉碎的结石，应采取分次碎石的原则，反对采取盲目增加治疗能量或冲击次数提高碎石疗效的做法[12]。术后要根据患者的结石部位、大小、年龄、结石排出情况决定活动量和活动方式，促进结石排出。对于肾盂、输尿管内的中、小结石，适当增加活动量可促进结石碎屑排出；对于肾内较大结石，在碎石后可适当减少活动量，以利于碎石逐渐排出，避免结石屑大量涌出而形成石街；对于肾下极的结石，结石碎屑排出比较困难，可指导患者做头低脚高的运动，借助重力促使碎石进入肾盂、输尿管[13]。部分患者因合并有其他疾病活动不便或不能剧烈运动，碎石治疗后不能通过主动运动的方式使碎石颗粒排出，可以通过改变体位、被动运动或中频推按排石等手段促使碎石颗粒排出[14]。本组资料显示应用超声定位体外冲击波治疗泌尿系结石1次碎石成功率62.59%，2次成功率18.88%，3次成功率11.89%，治疗的总有效率为93.36%，说明应用超声定位体外冲击波治疗泌尿系结石临床疗效显著。
碎石治疗的并发症情况：（1）血尿：碎石治疗后会几乎所有都会出现不同程度的肉眼血尿，尤其是肾结石患者血尿更明显，出现血尿的原因主要是冲击波直接损伤到了肾脏、肾盂和肾盏黏膜，也与碎石过程中结石冲撞损伤输尿管粘膜导致出血有关[2]。肉眼血尿一般会在术后3 d左右消退，无需特殊处理。（2）疼痛或绞痛：碎石治疗后可出现下腹部、会阴部疼痛或绞痛，可能与碎石后碎石屑排出时刺激输尿管、膀胱或尿道黏膜，引起输尿管、膀胱或尿道肌肉痉挛有关。本组有5例患者碎石治疗后出现不同程度的疼痛或绞痛，经卧床休息，解痉、镇痛、抗炎、利尿等治疗后均缓解。（3）输尿管石街形成：石街是指大量的结石碎屑在输尿管内堆积成串的现象[15]，直径大于1.5 cm肾结石碎石治疗后都有可能形成石街[16]，结石越大越容易发生石街。采取以下措施可预防石街形成过长：结石直径最大不宜超过2.5 cm；分次治疗，先治疗肾孟肾盏有空余的一侧；留置双导尿管；减少患者的活动量[17]。本组无1例患者出现输尿管石街。（4）皮肤损伤：治疗时患者紧张、耦合剂涂抹不均匀或过少均可使皮肤与水囊未完全接触而导致皮肤损伤，电极放电次数过多、间隙变大，冲击波能量过高，水囊内空气未排尽也可引起皮肤损伤。本组5例出现皮肤损伤，表现为局部皮肤红斑，无水疱，均未予特殊处理，2～4 d后消褪。（5）感染：冲击波和碎石屑可引起局部组织损伤，碎石后结石内细菌释放入尿液可引起尿路感染，细菌经损伤组织间隙侵入血液可引起菌血症和败血症。本组有2例患者出现尿路感染，表现为发热、尿急、尿频、尿痛、腰痛、畏寒等，经抗感染、增加营养等治疗4～9 d后均治愈。
采取降低体外冲击波碎石频率和逐级增能、分步治疗的措施可以明显提高碎石疗效，减轻副作用。冲击波频率的碎石机制与一般的结石破碎和组织损伤机制不同，在结石碎裂过程中，空化气泡在结石的表面崩解并起到削切小碎石的作用，而这些碎石因为体积太小，不能被冲击波产生的结石内部剪切力和张力击碎，冲击波负压阶段的振幅和持续时间决定了空化作用的强弱，高频率冲击波碎石时，脉冲间期空泡的崩解会产生很多新气泡，这些气泡增加累积降低了冲击波的负压，从而减弱了后续冲击波的空化效应。所以在高频率冲击波碎石时，空泡形成越多，碎石效果越差。多个临床试验和Meta分析证实与120次/min的碎石频率相比，60次/min的碎石频率可显著提高碎石效果，减少组织损伤[18-19]。60～80次/min的碎石频率效果优于120次/min，当结石直径>10 mm时尤其明显。防止体外冲击波碎石导致的组织损伤最简单的办法就是降低碎石频率。逐级增能是指在体外冲击波碎石治疗时逐渐增加冲击波的强度，使患者在无需麻醉的情况下逐渐适应碎石治疗。这种方法是将总的冲击波数量分成两个或两个以上步骤，动态增加压力输出。逐级增能的碎石方法不但能提高碎石效果，而且可以减少由于血管收缩引起的肾脏损伤，降低血肿率。与24 kV直接冲击2000次相比，经24 kV冲击波预处理100次以后，再以24 kV冲击波治疗2000次结果无差异，而经18 kV冲击波预处理100次以后，再以24 kV冲击波治疗2000次，则可以明显减少损伤范围。逐级增能起到保护作用的关键是在两个治疗剂量之间插入了一个约3 min的短暂停顿[7]。因此较好的治疗方法是采用轻-中度冲击波压力和尽可能低的频率，同时在初次碎石后给予短暂停顿，增加结石效果和减少肾损伤[20]。
综上所述，采用超声定位体外冲击波碎石治疗治疗泌尿系结石具有定位准确，操作简便，临床疗效确切，副作用少，术后恢复快，费用低等优点，值得临床中推广应用。
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（收稿日期：2014-04-21） （本文编辑：陈丹云）
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