肺心病多见心肺气虚,生脉散、沙参在所必用
肺源性心脏病,其主要症状为长期咳嗽、气喘、浮肿、紫绀等。其病始起于肺,继而累及于心,并与脾肾有一定的关系。因此,治疗重点在于心肺,或偏重于脾胃。但临床上往往以心肺气虚较为多见,因此,生脉散、沙参是必用之剂。如系肺热,肺燥,喘咳痰稠,应以生脉散、沙参配伍冬瓜子、瓜蒌皮、桑白皮、车前仁、贝母(自定清肺益气汤I号),以清肺平喘。多年应用,功效颇著。有人认为生脉散和沙参似有恋邪之弊,多不敢用,实践证明并非如此。据临证经验,凡咳嗽稍久,不论有喘无喘,均可在辨证方中加用生脉散和沙参,其效果比不加者显著。
例1患者,女,36岁,1975年4月初诊。咳嗽月余,经治不效。其症:喘咳痰多,有时咳痰,喉干痛如起烟,头晕,不思食,脉弦细。予生脉沙参葶苈汤4剂,未效。其家属来告:“病人痰多,喉痛,方中生脉散和沙参,是否有忌,我已除去不用。”遂告之:“久咳正虚,正须用此,可放胆照服。”遵言而服,4剂果愈。
例2患者,男,63岁,1973年2月诊。喘咳不能落枕,痰多黏稠,血压高,脉滑有力,动则喘促益甚。此乃心肺气虚,肺热痰盛之证。治投清肺益气汤I号1剂,喘咳即止,痰涎尽除,竟能平卧。喘之疗效,出乎意料。服4剂后,其症基本缓解,然两腿酸软,不能行走,行则气喘。乃肺气仍虚,肺热未清。改用清肺益气汤Ⅱ号:党参、五味子、麦冬、沙参、冬瓜子、芦根、花粉、茅根、甘草。服1剂后即能行走而不喘,4剂暂愈。
次年春,喘咳复发,倚息不得卧,困苦不堪,痰多稠粘,喘时有气从下上冲,其势甚猛,头汗如雨,脉弦滑。投自拟生脉沙参葶苈汤:党参12g,五味子6g,麦冬12g,沙参12g,葶苈子12g,远志9g,贝母6g,胆星9g。服后诸症平息。
肺心病合并心衰,葶苈子每建奇功
葶苈子质轻味淡,功在开泄,上行入肺,利水消肿,是一种泻肺平喘、止咳除痰的良药,并非猛烈之品。曾有报道,治疗慢性肺源性心脏病并发心力衰竭,以葶苈子末3～6g,每日分3次食后服,效果良好。肖老曾用此法经治10例,服药后多在4日始见尿量增加,浮肿消退,心力衰竭到2～3周时见显著减轻或消失。服药过程中未发现任何副作用。临床用葶苈子治疗喘咳之证不下百余例,只有成功,从无偾事。何况一般系配合扶正的生脉散同用,有时须用大量才能显效。
临床上常见因胃肠燥热,逆传于肺,而致痰热上壅,肺失肃降,发为喘咳。肺病及心,肺心俱虚者,可用生脉沙参葶苈汤加大黄、黄芩以清肠泻肺,效果亦很满意。
例1患者,男,56岁,干部,1972年2月5日住院治疗。咳嗽气逼3个月,近1个月来,不能平卧,有慢性咳嗽史19年,虽经多次住院治疗,仍逢冬春即发。西医诊断为:①慢性支气管炎并发感染;②肺气肿;③肺心病Ⅱ度心衰。
2月9日中医会诊:咳喘胸闷,痰多黄稠,不易咳出,口觉干苦,端坐呼吸,便闭2日,舌青紫有瘀斑,苔黄厚腻,脉弦滑结代。肠热逆传,肺失肃降,心气不足,血络瘀阻。宜清肠泻肺,豁痰平喘,益气化瘀。药用生脉沙参葶苈汤加大黄、黄芩、丹参。3剂后,大便已通,但仍胸闷,声哑。上方去远志加竹茹,3剂。
2月14日,大便1次,喘咳胸闷大见好转,声已不哑,脉舌如前,处方:沙参12g,川贝2g,胆星3g,葶苈12g,大黄9g,黄芩9g,紫菀9g,丹参20g,竹茹9g。
2月24日,服5剂诸症基本缓解,再服6剂后出院。
例2患者,男,67岁,1978年12月初诊。
发热咳嗽,胸闷气逼,痰多黄稠,不易咳出,端坐呼吸,下肢轻度浮肿,便闭五六日,腹胀烦躁,不思纳食,口苦而渴,苔黄灰厚糙,脉弦滑结代。西医诊断:①慢性支气管炎合并感染;②肺心病II度心衰。肠中燥热,逆传于肺,肺失肃降,发为喘咳,肺病及心,肺心俱虚,而成正虚邪盛之候。治宜清肠泄热,豁痰平喘,佐以补益心肺。方药: 朝白参9g,五味子9g,麦冬9g,沙参12g,贝母9g,葶苈子12g,大黄9g,黄芩9g,瓜蒌皮9g,桑白皮9g,桃仁9g,枳实9g,花粉12g。
复诊:服3剂大便已通,喘咳锐减,热退食增,精神转佳,苔转薄黄,原方再进4剂。
三诊:大便日2次,痰、喘、咳基本消失,结代脉亦有改善。上方朝白参改党参15g,服4剂,基本恢复健康。
肺心病属本虚标实,固本之法贯穿始终
在临床实践中,多数肺心病系感染诱发,而导致心功能障碍。但也有初起即喘咳气逼,痰少,动则短气心悸,面(白光)懒言,舌淡胖而净,脉细弱者。此肺、心、肾三脏俱虚之征。只宜补益,不宜宣肺化痰。可用生脉散合地黄汤加玉竹、黄精、北芪,去丹皮、泽泻、茯苓,以补益肺心肾,效果良好。临证应高度注意,此种喘咳之象,绝非因外感诱发,若方中佐以宣肺化痰,则是虚其虚,收效定差。但肺心病的症情,常常错综复杂,极少单纯,所以在治疗时当权衡虚、实、邪、正的孰轻孰重,然后提出相应治法。
例1患者,男,多年老慢支、肺气肿,其症喘息气急,胸满痰闷,动则喘甚,心悸气短,不得平卧,神疲易汗,时有足跗浮肿,常易感染,舌淡苔腻,脉细数。此为肾气亏损型,用宣肺固肾汤,温肾纳气,宣肺化痰。处方:麻黄6g,细辛3g,杏仁10g,法半夏10g,五味子6g,沉香末2g(冲服),狗脊12g,枳壳6g,紫河车(研吞)12g,首乌20g,熟地20g,苁蓉12g,人参6g。
连服20余剂,疗效满意。
此证上盛下虚,病情复杂。其上为肺气虚而痰浊壅滞,下则肾气虚而纳气无权。肺有标邪,肾有本虚,故用麻黄、细辛以宣肺;人参、五味子以强心补肺;枳实、半夏、杏仁以祛痰;其余诸品补肾纳气,具宣肺而不伤气,纳肾而不滞邪的特点。麻黄、细辛与熟地、首乌、紫河车等相配合,有相反而又相成的功效,既可肃肺止喘,以除上盛,又可补肾纳气以填下虚,故疗效满意。本方麻黄与熟地、首乌、紫河车等同用,绝无发汗之弊,故无后患。
肺心病属于脾肾阳虚者临床亦不少见,其立法宗旨,在于温阳益气,用温阳益气汤(附子理中汤加陈皮、五味子、北芪)。
肺心病喘咳日久,肺气严重耗伤,损及肾之纳气功能。患者喘咳时轻时重,呼吸短促、难续,动则喘甚,腰酸耳鸣,舌质淡,脉沉细。可用金匮肾气丸合生脉散,或用蛤蚧四子汤。
蛤蚧四子汤方:蛤蚧1对,女贞子12g,杞子12g,菟丝子12g,沙苑子12g,叭哒杏12g,前胡9g,紫菀9g,沉香末(冲服)2g。
阴虚明显者加首乌、阿胶、五味子、熟地;阳虚明显者加肉桂、胡桃、冬虫草;若阴不敛阳,气不摄纳者可用左归丸加麦冬、五味子。
肺心病,肾阴肾阳俱虚弱,其脾阳未有不虚之理。治疗既要温补脾肾之阳,又必须同时滋养肾阴,用药矛盾而复杂。
例1患者,男,53岁,1964年3月初诊。
终年气喘痰咳,并有肺结核。伴有头晕,发热,面跗浮肿,动则喘甚,纳少厌油,大便稀溏,2次/日,夜尿增多,舌红苔白,脉弦软。曾住院多次,仍未改善。此系阴阳俱虚,命门火衰不能温养脾土,故痰浊不化,饮食少思;肾不纳气,故上逆而为喘。方用:朝红参6g,白术12g,干姜5g,甘草6g,熟地18g,山药20g,巴戟天12g,首乌15g,茯苓10g,法半夏10g,远志6g,菖蒲5g,枣皮9g。
服5剂后,浮肿渐消,气喘痰咳减少,渐思饮食。再进5剂,头晕失眠消失,纳增,浮肿全消。后红参换党参12g,前后服药1月余,竟得康复。
可见,肾虚日久者,脾阳亦亏,补肾之中,配以温脾健运是值得注意的。
外部感染,往往是肺心病急性发作的诱因,也是导致病情加重的主要因素之一。有因此而致虚喘(休克)者,其症:呼吸困难,面色晦暗,口唇青紫,汗出肢冷,咳吐黏痰,痰难咳出,体温多正常,舌淡,脉微欲绝。此阴虚阳衰,有元阳倾刻即脱之虞。急宜大剂参附汤,加黑锡丹,以回阳救逆;如正虚邪陷,痰浊蒙窍,神明受扰,以致神志不清,甚至昏迷不醒,呼吸急促,喉间痰鸣,舌紫黯,苔腻,脉滑者(即肺性脑病),当涤痰开窍,可用:胆星、远志、菖蒲、郁金、白芥子、苏子、枳实、半夏、茯苓、苏合香丸。
如肝风上扰,痰热蒙窍,昏迷谵妄,身热烦躁,双目直视,痰鸣气喘,舌绛少津,脉弦细数,治当平肝熄风、清热开窍,可用羚角钩藤汤:羚羊角粉(冲服)2g,菊花12g,钩藤15g,桑叶15g,白芍12g,生地20g,茯神10g,川贝6g,竹茹15g,甘草3g。
安宫牛黄丸2丸,1日4次分服。临床所见,属痰浊蒙窍者多,属肝风痰热者少,两者必须区别。
肺气肿系久咳不已,肺肾俱虚所致,故治当着重固本。宜在病情暂缓或夏秋未发之际,采用扶正固本长期调治(服药至第2年3月间)。现将曾经使用颇为有效的几则方剂,摘录于下,供同道参考。
●七味饮:具有温肾阳滋肾阴、益肾气的作用,对慢性支气管炎属于肺肾虚损型者,可于缓解期使用,或于秋初坚持服用,以资预防发作。方药:黄精15g,山药18g,续断9g,熟地15g,天冬12g,淫羊藿18g,菟丝子l2g。
●固本汤:具有培脾、固肾、益肺等功用。肺心病支气管炎暂愈后(或缓解期)可服此方以巩固,坚持服用3～6个月,可防止复发或根治。其组成为:六君子汤合生脉散(人参改沙参)加补骨脂、熟地。
●脾肾双补汤:补脾温肾,滋生气血,可防治肺气肿、肺心病,服法同上。方药:党参12g,北芪12g,云苓9g,白术9g,枸杞子l2g,菟丝子12g,山药18g,熟地15g,黄芩9g,金樱子15g。
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