【摘要】 目的 探讨急性出血坏死性胰腺炎的手术治疗体会。方法 选取本院2010年5月～2013年5月收治的40例急性出血坏死性胰腺炎患者作为观察对象， 观察分析治疗效果。结果 在所有患者中27例进行早期外科手术， 13例内科治疗。3例死于成人呼吸窘迫综合征， 5例死于中毒性休克， 有16例术后并发腹腔脓肿二次手术治愈， 3例手术后肠梗阻经保守治疗痊愈；6例死于暴发性胰腺炎， 7例内科治愈。结论 早期外科治疗方法对于急性出血坏死性胰腺炎的临床疗效较好， 具有临床推广的价值。
【关键词】 急性出血坏死性胰腺炎；手术治疗；早期外科治疗
急性出血坏死性胰腺炎又称作重症急性胰腺炎， 在目前急性胰腺炎中发生率占到10%左右。由于急性出血坏死性胰腺炎具有发生和发展迅速的特点， 所以一般患者的情况都比较凶险。作为一种全身性疾病， 急性出血坏死性胰腺炎会导致胰腺以及周围组织灶状或弥漫性出血坏死， 常常伴随序贯性全身器官功能损伤， 严重时会危及到患者的生命安全[1]。目前国内急性出血坏死性胰腺炎的死亡率为35%左右， 治疗的效果不太令人满意， 对于传统的手术治疗方式以及时机等因素都存在不同的观点。减少急性出血坏死性胰腺炎的手术并发症能够有效降低死亡率， 这便需要选择最佳术式以及正确掌握手术时机[2]， 解放军第九一中心医院专门成立研究小组为探讨急性出血坏死性胰腺炎的手术治疗体会， 由于现将研究调查结果报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2010年5月～2013年5月收治的40例急性出血坏死性胰腺炎患者作为观察对象， 观察分析治疗效果。男性患者19例， 女性患者21例， 年龄为35～67岁， 平均年龄51岁。所有患者符合急性出血坏死性胰腺炎的诊断标准， 经全国胰腺外科手术研讨会制定的《重症急性胰腺炎诊治规范》进行确诊[3]。所有患者都于入院后2 d进行CT检查。患者主要伴随症状恶心、呕吐32例， 腹胀腹痛37例， 发热34例， 伴休克6例， 胰周脓肿3例， 伴有胆石症9例。患者在年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义 （P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 所有患者在入院后都进行综合治疗， 严密监护患者情况， 保持患者内环境包括维持水电解质平衡、保持血容量的稳定， 如出现痉挛和疼痛的现象进行相应处理， 同时控制患者胰腺外分泌， 抑胰酶活性， 做好感染的预防工作等等， 对于病情没有明显改善的内科治疗患者转外科手术治疗。急性出血坏死性胰腺炎后的3 d内进行外科手术治疗是早期外科手术治疗， 具体方法为：在脐上正中处打开一个切口进入腹腔， 将吸引器伸入吸净积液， 然后切开胃结肠韧带， 为手术提供视野， 游离、松动胰腺， 切开胰腺包膜， 随后切断脾结肠韧带， 将吸引器伸入吸净一线周围以及腹膜后的积液。暴露小网膜囊， 在胰床、小网膜膈下、肝肾隐窝以及盆腔两侧分别放置多空引流管进行积液引流， 必要时进行胆囊造口， T管引流。
1. 3 统计学方法 所得数据采用SPSS16.0统计学软件进行处理， 计量资料采用t检验， 计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
在所有患者中27例进行早期外科手术， 13例内科治疗。3例死于成人呼吸窘迫综合征， 5例死于中毒性休克， 有16例术后并发腹腔脓肿二次手术治愈， 3例手术后肠梗阻经保守治疗痊愈；6例死于暴发性胰腺炎， 7例内科治愈。见表1。
表1 所有患者治疗效果比较（n）
项目早期外科手术内科治疗
例数2713
死于成人呼吸窘迫综合征3-
死于中毒性休克5-
腹腔脓肿二次手术治愈16-
肠梗阻保守治疗治愈3-
死于暴发性胰腺炎-6
内科治愈-7
早期外科手术治愈19例（70.4%）， 内科治疗治愈7例（53.8%）。比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
目前急性出血坏死性胰腺的病因较多， 主要有以下几种：第一， 胆源性胰腺炎会造成患者壶腹部胆石钳顿， 局部水中以及括约肌痉挛， 从而导致胆汁无法正常流入十二指肠内而反流到胰管， 加大了胰管内部的压力， 使得胰小管和胰泡发生破裂激活胰蛋白酶渗入胰腺实质， 最终导致胰腺组织自身溶化。胆汁中的一些毒素如细菌毒素、非结合胆红素以及游离胆汁酸等等都会直接损害胰腺组织。第二， 急性酒精性胰腺炎发作后不戒酒也会降低治愈率， 因为酒精会通过oddis造成括约肌痉挛， 胰管引流不畅导致压力升高， 并且会刺激胃酸分泌， 引起细胞内脂质含量升高等。第三， 感染会将病原菌通过血液和淋巴液进入胰腺从而引发炎症。其他原因还包括外伤和手术造成胰腺损伤、饮食结构的改变等[4]。
目前有部分研究认为对于急性出血坏死性胰腺炎的治疗应该以内科保守治疗为主， 当内科处理的病情恶化时才进行手术治疗。然而实际的患者情况各不相同， 治疗的方法也不能一概而论。早期外科手术治疗在治疗急性出血坏死性胰腺炎具有一系列优点， 如早期外科手术可以阻止急性出血坏死性胰腺炎病情恶化， 提高患者的生存率， 然而这需要对患者及时进行治疗， 若延迟治疗耽误治疗时机会增加患者的死亡率， 并且存活的患者会伴随更多的并发症。在疾病早期将患者腹腔内的血管活性物质以及胰源性毒素引流出来， 从而减少炎症反应以及对全身脏器功能的损害。早期外科治疗可以减轻患者腹腔内以及腹膜后的压力， 早期外科胆囊造口和胆总管探查可以降低胆道的压力。当然， 在制定早期外科手术治疗方案时， 对于患者受到感染时需要以清除坏死组织和腹腔积液引流为主。在患者有胆源性胰腺炎时以接触梗死和清除坏死组织为主。
综上所述， 早期外科治疗方法对于急性出血坏死性胰腺炎的临床疗效较好， 具有临床推广的价值。
参考文献
[1]张太平， 赵玉沛， 王莉. 全国胰腺外科学术研讨会纪要.中华外科杂志， 2011（9）：1420-1421.
[2]巫协宁.重症胰腺炎的内科治疗进展.内科急危重症杂志， 2011，1（4）：359-362， 378.
[3]张圣道， 雷若庆. 国际胰腺并学会《急性胰腺炎外科处理指南》介绍及相关讨论.肝胆胰外科杂志， 2012，5（3）：41-42.
[4]汪训实. 重症胰腺炎如何掌握手术指证和手术时机. 中国医学论坛报， 2011，3（2）：165-166.
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