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摘要：目的 观察皮肤镜下呈现大片状蓝色无结构区的皮肤肿物特点，为临床诊断提供参考。方法 收集2018年1月～12月我院收治的皮肤镜下呈蓝色无结构区（面积≥50%）患者69例，观察其皮肤镜下相同及差异特征，总结诊断要点。结果 69例患者中，蓝痣、复合痣、囊性疾病、良性血管病变、基底细胞癌、异物纹身占比分别为44.93%、20.29%、13.04%、18.84%、1.45%、1.45%，且皮肤镜下各自有相对不同的特征。结论 皮肤镜下大面积蓝色无结构区的皮肤肿物呈良性的概率更大。
关键词：蓝色;无结构;皮肤镜
中图分类号：R758.4 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.061
文章编号：1006-1959（2019）23-0186-03
Analysis of Skin Diseases Characterized by Blue Unstructured Area under Dermatoscopy
ZHU Jing，ZHU Qi-lin
（Department of Dermatology，The Affiliated Wuxi people"s Hospital of Nanjing Medical University，Wuxi 214000，Jiangsu，China）
Abstract：Objective To observe the characteristics of skin masses in large blue unstructured areas under dermatoscopy， and provide reference for clinical diagnosis. Methods A total of 69 patients with blue unstructured area （area≥50%） underwent dermatoscopy from January to December 2018 were eolled in this study. The same and different characteristics of dermatoscopy were observed and the main points of diagnosis were summarized. Results Among the 69 patients， the proportions of blue sputum， compound sputum， cystic disease， benign vascular disease， basal cell carcinoma and foreign body tattoo were 44.93%， 20.29%， 13.04%， 18.84%， 1.45%， 1.45%， respectively. Each mirror has relatively different characteristics. Conclusion The skin mass of a large area of blue unstructured area under dermatoscopy is more likely to be benign.
Key words：Blue;No structure;Dermatoscopy
皮膚镜作为新兴的无创检查技术，目前已广泛用于临床诊疗中。其快速、无创的优势结合镜下特异的结构特征，大大缩短了皮肤科疾病的检出时间。但某些相似的结构可出现在不同疾病中，需要仔细辨认。其中小面积蓝色区域经常出现在基底细胞癌、恶性黑色素瘤等恶性皮肤肿瘤中，本研究旨在观察皮肤镜下呈现大片状蓝色无结构区的皮肤疾病特点，为诊断良恶性肿瘤提供帮助。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2018年1月～12月南京医科大学附属无锡人民医院收治的皮肤镜下呈蓝色片状无结构区的患者69例（排除甲部皮损及蓝色区域占比≤50%的病例），其中男性27 例，女性 42 例，平均年龄（36.59±13.27）岁。
1.2方法 在皮肤镜检查前，获得患者或其监护人知情同意书，允许摄影。皮肤镜（德国海涅及美国Dermlite）连接佳能相机拍照，检查部位使用酒精凝胶，放大20倍观察，所有患者均拍照两次，描述患者皮肤镜下表现特征。
1.3统计学方法 用Excel 2007软件进行数据统计分析。
2结果
2.1疾病分类 对疾病按组织学统计分类，结果显示蓝痣占比最高，基底细胞癌（BCC）及异物纹身占比最低，见表1。
2.2不同疾病皮肤镜下特征比较
2.2.1色素来源性疾病 该病在所有患者中占比最高，其中蓝痣呈现边缘放射样、均匀均质样、蓝色与黑褐色混杂交织、不规则伪足样的结构，其上亦可见正常的毛发生长;皮内痣及复合痣则表现为褐色与蓝色相互重叠的结构，蓝色区域面积相对较小，见图1。
2.2.2血管瘤 所有患者中，诊断为血管瘤的皮肤肿物均表现为蓝色片狀及紫红色片状混合背景，大部分皮损为蓝白色与紫红色区域相互交织混杂，少许病例为中央均一蓝色无结构区，外周环绕紫红色环形结构，见图2。
2.2.3囊性结构 大汗腺囊瘤与表皮囊肿均表现出 大片状蓝色区域，大汗腺囊瘤的蓝色区域中夹杂数条亮白色如蚕蛹样线条结构，表皮囊肿则为成片蓝白色区域环绕，中央几乎均可见黑褐色毛孔征，见图3。
2.2.4基底细胞癌、异物纹身 基底细胞癌无明显树枝样血管、枫叶样结构及蓝灰色卵圆巢，表现为大片状蓝色区域环状分布，中央为溃疡结痂;异物纹身表现为境界模糊的淡蓝色斑片，其上毛囊开口较清晰，见图4。
3讨论
皮肤镜属于非侵入性检查，具体快速、无创的优点，而颜色的评估在皮肤镜诊断中是必不可少的[1]。尤其是在恶性肿瘤的筛查试验中，包括黑色素瘤或基底细胞癌，其中血管结构类型和相关颜色对诊断尤为重要[2]。本研究几乎全部使用偏振皮肤镜拍摄，与传统的非偏振皮肤镜相比，可以看到更深、更清晰的结构。蓝色结构可在黑素细胞病变和非黑素细胞病变中发现[3]。无论是临床还是皮肤镜检查若遇见蓝色为主要的颜色，都需要临床医生结合临床表现、皮肤镜模式、患者年龄及病史、病程等做出综合性评估;如果蓝色病变不符合临床和皮肤镜检查良性病变的标准，应予以切除，以避免发生延误恶性肿瘤诊断的行为（单独）。皮肤镜下，蓝色程度不同，它的分布，以及蓝色结构所创造的图案对蓝色病变的诊断具有较高的特异性。有研究显示，在一系列蓝色色素沉着病灶中，63.9%为恶性，36.1%为良性[4]。本文重点列出大片状蓝色结构（面积占比≥50%）皮肤肿物的皮肤镜表现，发现良性皮肤肿物占多数。这对皮肤科医生诊断工作具有重大意义。
本研究发现蓝痣占比最高，其为真皮黑色素细胞局限性增生所形成的一种良性肿瘤，是因黑素细胞在由神经嵴向表皮迁移的过程中在真皮内停留、聚集所造成。蓝痣的临床表现多种多样，病理最常见的为普通型、联合型、细胞型蓝痣[5，6];联合型蓝痣即蓝痣并发色素细胞痣，这从某种程度上解释凸起型蓝痣与皮内痣在皮肤镜下的交叉共性。而同时需与蓝痣鉴别的疾病还包括色素性大汗腺汗囊瘤及、血管瘤、表皮囊肿等。
大汗腺汗囊瘤系外泌汗腺真皮内导管因分泌物过多受压扩张所致，真皮中下层见多个单房大囊腔，囊壁有两层囊壁细胞，内外两层分别为高柱状上皮细胞及扁平肌上皮细胞，可见顶浆分泌。囊肿表面颜色可以表现为自然肤色，亦可以表现为棕色或蓝色。一些作者将这种颜色与脂褐素的存在联系起来，黑色素或铁在囊肿内，但多数作者认为这种颜色改变是由廷德尔现象引起的[7，8]。同时皮肤镜下可见蓝色结构混合闪亮的白色条纹[3，8]。这些白色的线性结构被认为是真皮纤维化，但也有学者认为在真皮层没有观察到胶原蛋白的增加，或许是由于巨大的真皮囊肿的压力造成胶原蛋白方向的变化引起的[8]。这种白色蚕蛹样结构在蓝痣中较少见到。
表皮囊肿通常可以根据临床和物理表现诊断，但需要活检与其他皮下结节的鉴别诊断。该研究中发现表皮囊肿呈现大片状蓝色无结构区，均可见中央毛孔征，无明显血管扩张。毛孔征是已知的皮肤镜发现，可用于诊断表皮囊肿，毛孔征中充满角蛋白，呈黑褐色。有研究显示，囊肿的大小决定了囊肿的大小囊壁破坏，病程越长，越容易破坏。未破裂囊肿组中有20.0%的患者观察到片状蓝白色结构，而破裂囊肿组中观察不到蓝白色结构。同时在破裂的表皮囊肿中，炎症反应增殖，会出现树枝状毛细血管扩张[2]。由此可推测该研究中表皮囊肿无破裂。
皮肤镜下颜色取决于色素团的类型（黑色素、血红蛋白）和它们所在皮肤的解剖水平。蓝色对应于网状真皮中的黑色素或血红蛋白。这可以解释该研究中收集血管瘤病例呈现蓝色和紫红色混杂结构的原因[4]。
皮肤镜上的某些蓝色结构，如蓝灰色卵圆巢被认为是恶性肿瘤的线索，是评估切除病灶与否的关键因素。本研究中基底细胞癌并无明显蓝灰色卵圆巢表现，而是呈环状分布的蓝色无结构区，但有研究提示黑色素瘤的蓝色无结构颜色通常呈边缘或片状分布，故出现这样结构需引起重视。本研究还证实，蓝痣和黑色素瘤转移可能难以区分，这两种疾病在皮肤镜下均显示蓝色无结构区模式，临床上应注意鉴别诊断。
总之，大面积蓝色无结构区提示良性皮肤肿物可能性更大，但如果出现蓝色区域呈环形分布则需引起重视。
参考文献：
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[6]刘薇，刘佳玮，马东来，等.皮损形态类似于脂溢性角化病的普通型蓝痣一例[J].中国麻风皮肤病杂志，2018，34（5）：301
[7]白红军，吴世平，李静，等.腺汗囊瘤一例并文献复习[J].医药杂志，2018，47（12）：1460-1461.
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收稿日期：2019-9-6;修回日期：2019-9-16
编辑/王朵梅
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