摘要：文章以榆林榆林市煤矿一起重大事故为例。阐述了建设矿井要严格履行“三同时”审批手续；推进煤矿企业构综合治理工作体系；落实安全主体责任；加强施工安全管理；提高职工自主保安意识和能力；必须建立矿山救护队或与具有资质的专业救护队签订救护协议等安全管理措施。
关键词：煤矿事故；安全管理；事故原因
中图分类号：TD79 文献标识码：A 文章编号：1009-2374（2014）11-0104-02
2008年7月1日11时16分，凉水井煤矿42102综采工作面发生了一起重大放炮事故，炮烟中的有毒有害气造成18人中毒死亡，10人不同程度受伤，直接经济损失905万元。
1 矿井概况
凉水井煤矿位于神木县境内，西距榆林市85公里，东距神木县城25公里。该矿2005年3月开工建设，2007年7月基本建成。2007年7月30日，该矿聘请有关专家对联合试运转方案和条件进行了审查、验收。2007年9月，该矿第一届第十次董事会议形成决议，开始进行联合试运转。
事故前，矿井正在完善联合试运转审批手续，属在建矿井。
事故发生时，矿井正处于42102综采工作面与42101综采工作面接续过渡期。42101综采工作面为矿井首采工作面，工作面走向长2000m，倾斜长200m，布置有三条顺槽，通风方式为两条进风，一条回风，工作面配风量1280m3/min。事故发生时采至距停采线4m处。
42102工作面与42101工作面相邻，为42101工作面接续面，工作面走向长2350m，倾斜长200m，采用综采回采工艺。事故发生前，工作面正处于安装调试阶段，试采7.5m。调试过程中工作面临时采用一进两回通风方式，因42102工作面贯通后风量仅有236m3/min，难以满足工作面安装、调试的需要，故在42101辅运巷距42102切眼380m处安设两台FBDY型2×30KW对旋风机为42102工作面供风，供风量为1020m3/min。工作面风流路线：主斜井、副斜井→42101辅运巷→局部通风机→42102工作面→42102胶带巷、辅运巷→4-2煤辅助运输大巷、4-2煤胶带输送机大巷。
事故发生时，中宇公司已完成42102工作面顶板预裂爆破作业，华东矿建公司刚进入42102工作面进行综采设备安装调试。
2 事故经过及抢险救灾过程
7月1日凌晨。
7点30分，李某在华东矿建公司早班班前会上提出供电中断问题，跟班队长高某（追究刑事责任）安排电工及检修人员4人检修处理供电故障，并安排45人去42102工作面进行设备调试，17人去42101工作面进行
生产。
约8时，电工及检修人员到达42101工作面九联巷发现局部通风机及开关已被水淹没大半，十联巷水泵不能开启，现场恢复供电难度较大。
9时10分，电工及检修人员将现场情况向队上值班人员张某作了汇报。但直至事故发生时，华东矿建公司一直未将局部通风机停止运转的情况向矿调度室汇报。
约8时，承担42102工作面顶板预裂爆破工作的中宇公司11人到达42102工作面实施顶板预裂爆破工作。中宇公司放炮员屈某（追究刑事责任）负责现场放炮及警戒布置，该矿副总经理赵某（事故中死亡）、生产部副经理田某（追究刑事责任）、瓦检员徐某（事故中死亡）、安检员武某（事故中死亡）4人现场跟班并负责放警戒，通风业务主管宋某（追究刑事责任）负责井下安全检查。田某放炮前发现局部通风机停止运转，并向赵某作了汇报。
大约在10点20-30分，中宇公司放了第一茬炮，约10分钟后放了第二茬炮。
约10点50分，中宇公司11名放炮人员升井。
放炮后，副总经理赵某、生产技术部经理姚某（撤职处分）（42101工作面检查后到42102面）、生产部副经理田某及瓦检员武某4人进入工作面观察爆破情况，瓦检员徐某对工作面进行了瓦斯检查，均未发现异常情况。之后安检员武某通知撤除警戒，华东矿建公司工作人员45人与矿井安全员、瓦检员先后进入各自工作
地点。
11时16分，井下安检员武某向矿调度室张某（记过处分）汇报，井下炮烟太大，有人晕倒，急需抢救。
11时20分，已升井的副总经理赵某接到事故报告后，没有立即向上级报告和向邻近矿山救护队求援，而是带领生产服务公司副经理蔡某、生产部经理姚某、华东矿建公司瓦检员赵某下井盲目组织施救，除姚某外其他3人全部在回采工作面中毒死亡。
12时左右，附近的锦界煤矿辅助救护队2人在采煤主管张某的带领下进入工作面施救，3人撤出工作面后，张某二次在未带呼吸器的情况下盲目进入工作面中毒死亡。
13时05分，救护队员入井，先后救出8人（其中6人脱离危险，2人在医院抢救无效死亡）；
22时54分，16名遇难人员全部由神东公司救护消防大队搬运升井，现场救援工作结束。
经调查，放炮后进入42102工作区域的华东矿建公司人员和矿井安全员、瓦检员47人中，死亡14人（其中2人在医院经抢救无效死亡），受伤10人；矿井在组织施救过程中，死亡4人。事故共造成18人死亡，10人
受伤。
3 事故原因及性质
3.1 直接原因
经分析认定，导致这起事故发生的直接原因是：矿井42102工作面通风系统未调整到位、安装调试阶段临时采用局部通风机给工作面供风，在局部通风机停止运转、工作面微风的情况下，违章进行顶板深孔预裂爆破作业，放炮产生的大量CO等有毒有害气体缓慢释放并积聚，导致42102工作面作业的人员中毒，18人死亡。
3.2 间接原因
（1）该矿属在建矿井，但矿井联合试运转未按规定报有关部门审批擅自进行联合试运转。
（2）安全技术措施落实不到位。
（3）违章指挥，违章作业。
（4）矿井安全管理混乱，承包队伍统一协调
不力。
（5）安全监管不够到位。榆林市煤炭工业局、榆林市国土资源局和榆林煤矿安全监察分局监管、监察不够及时、不够到位。
3.3 事故性质
经调查认定，这是一起重大生产责任事故。
4 事故处理决定
共追究了14人的责任。其中：
直接责任：安全检查员武某、瓦斯检查员徐某、煤矿副总经理赵某、放炮员屈某、检修队队长高某5人；
主要责任：安全监察部通风业务主管宋某、安全监察部副经理田某2人；
主要领导责任：生产技术部经理姚某、安全监察部经理姜某2人；
重要责任：煤矿调度员张某1人；
重要领导责任：煤矿副总经理兼总工程师王某、煤矿副总经理马某、煤矿总经理王某、煤矿董事长袁某
4人。
对凉水井煤矿及14个责任人员，进行了追究刑事责任、党政纪处分和罚款处理：
对负有直接、主要责任的7人，3人在事故中死亡，责任不再追究，4人移送司法机关依法处理；
对负有主要领导责任的2人，给予行政撤职处分；
对负有重要责任的1人，给予行政记过处分；
对负有重要领导责任的4人中，2位副总经理分别给予行政降级和行政记大过处分；总经理给予行政记大过处分，吊销矿长资格证和安全资格证，5年内不得颁发，并罚款9万元；董事长给予行政记过处分。
5 结语
建设矿井要严格履行“三同时”审批手续；积极推进煤矿企业构建“通风可靠、抽采达标、监控有效、管理到位”的瓦斯综合治理工作体系；建设矿井要落实安全主体责任；加强施工安全管理；煤矿企业要切实加强放炮管理；煤矿企业要加强职工安全培训教育，提高职工自主保安意识和能力；建设矿井要制定应急预案，防止发生事故后盲目施救。基建矿井施工阶段要制定应急预案，进入联合试运转阶段不仅要制定应急预案，而且必须建立矿山救护队或与具有资质的专业救护队签订救护协议。
作者简介：张小平（1975—），陕西子洲人，榆林市杨伙盘煤矿生产技术部部长，工程师，研究方向：煤矿开采；贺玉宁（1971—），陕西神木人，榆林市杨伙盘煤矿工程师，研究方向：矿井建设。
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