摘要 目的：探析劳疟的治疗规律，为临床中治疗疟疾提供治疗思路，以取得好的临床疗效。方法：以《医案类聚》所辑书目中的疟疾类医案建立数据库，对录入的医案从症状，用药等方面进行标引，运用统计学的频次计数法进行统计分析。结果：劳疟临床表现以发热、头痛、汗出为主的疟证与以形瘦、神疲、脉细弱为主的虚证并见。治疗中使用频次最高的药物是人参、当归与陈皮。大量使用补益药物，然而截疟药用之较少。28则医案中，有5则明确提出运用补中益气汤治疗劳疟。结论：治疗劳疟应以益气养血为主，祛邪截疟为辅。补中益气汤在治疗劳疟有着重要意义。
关键词 《医案类聚》；劳疟；频次计数法
Abstract Objective：To explore the law of treatment of labor malaria and provide treatment ideas for malaria in clinical practice， so as to obtain good clinical curative effects. Methods：The data of malaria cases in the bibliography of Collection of Medical Cases was used to establish the database. The recorded medical records were indexed from the aspects of symptoms and medication， and the statistical frequency counting method was used for statistical analysis. Results：Clinical manifestations of malaria were both seen with malaria symptoms of fever， headache， sweating and deficiency symptoms of thin， fatigue， weak pulse. The most frequently used medications were Radix Ginseng， Radix Angelicae Sinensis and Pericarpium Cirri Reticulatae. A large number of tonic drugs were used， while tranquilizers were less used. In 28 medical records， 5 cases clearly pointed out that the use of Buzhong Yiqi Decoction was used to treat malaria. Conclusion：The treatment of malaria should be based on boosting qi and nourishing blood， accompanying with dispelling evil and cutting malaria. Buzhong Yiqi Decoction has an important significance in the treatment of malaria labor.
Key Words Collection of Medical Cases； Labor malaria； Frequency count method
中图分类号：R271文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.11.062
中医认为，疟疾是以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的疾病。病因主要是感受“疟邪”。疟邪久留，耗伤气血，遇劳即发者为劳疟。劳疟多因正气不足，疟疾迁延不愈，遇劳而复发。“劳疟又称久疟、虚疟、疟劳等，《圣济总录》论劳疟甚详”[1]。当前，疟疾每年全球约有5亿人发病，导致超过百万人死亡[2]。2010年中国卫生部等13个联合部门印发的《中国消除疟疾行动计划》提出到2020年在中国范围内消除疟疾[3]，尽管中国疟疾发病率逐年下降，但缠绵日久之劳疟，仍难调治，从古代医家医案中借鉴经验，仍具一定意义。现从此角度出发，期望能为临床劳疟的诊治提供一些参考意见。
1 資料与方法
1.1 文献来源
本文以浙江省中医药研究院文献信息研究所所编纂的《医案类聚》4为蓝本，对劳疟的辨治进行探析。《医案类聚》是一部集古代医案于一体的大型类书和工具书，该书为目前最全的古代医案类编，收录清末（1911年）以前的医案，对个别刻印稍晚的清末医家著述也一并收录。采取“以类相聚”的编写方法。具有文献搜罗广博，编排体例清晰，内容丰富多彩，检索查阅方便的特点。对医疗，教学和科研有重要的参考和应用价值。
1.2 检索策略
根据疟疾类医案建立数据表，对录入的医案从症状，用药等方面进行标引，做规范化处理，输入计算机医案数据系统。利用医案数据检索系统从症状、用药等方面对医案进行检索。检索结果采用频次计数法分析。
1.3 资料录入标准
主要收录《医案类聚》中的疟疾类医案，且医案同时证、药俱备。
具体纳入标准：1）医案文中明确诊断为“劳疟”或“疟劳”。2）按语中诊断为“劳疟”或“疟劳”。3）症状表现，久疟不愈，且因劳辄易发作。
1.4 资料排除标准
主要排除《医案类聚》中疟疾类医案中，记录不详细，症状表现模糊的医案。
具体排除标准：1）医案中明确为“寒疟”“温疟”“瘴疟”等。2）虽久疟不愈，痰浊瘀血互结，左胁下形成痞块，成为疟母类的疟疾医案。
1.5 数据分析
对这些医案从症状、用药等方面运用统计学的频次计数法进行统计分析。
2 结果
符合收录标准的医案有28条（由于病因病机确定，故医案数量不多，但所录医案内容显然具有一定规律可循），其中选自《石山医案》5条，《名医类案》1条，《素圃医案》4条，《薛案辨疏》1条，《临证指南医案》8条，《续名医类案》1条，《簳山草堂医案》2条，《王旭高临证医案》1条，《沈俞医案合钞》2条，《灵临凌方》1条，《时病论》1条，《柳宝诒医案》1条。
2.1 症状
28条医案中，共有31个症状，各种症状累计出现82次，按频次高低排序，发热，纳呆，汗出症状较为多见。累计频次31次。其中，发热中“寒热往来”出现4次，“热多寒少”出现3次，“寒多热少”出现1次。汗出中“自汗”3次，“汗多”3次（其中一次汗多症状具体描述为：日出汗十六身，衣被尽湿），“有汗”2次，“盗汗”1次。见表1。
28条医案中，记载有脉象描述的医案有12条。各种脉象累计出现32频次，明确确定为虚证的脉象（濡脉、弱脉、细脉、虚脉）累计出现12次，而主实证的脉象（滑脉、弦脉）仅6次；主表证的脉象（浮脉）累计出现3次，主里证的脉象（沉脉）累计出现2次。见表2。
2.2 用药
28条医案中共使用药物70种药物，按频次由高到低排序，频次大于3的有34味药，这些药物累计使用254频次。从上表看出，劳疟用药包括补益药如人参，当归，甘草，白术，黄芪等；理气药如陈皮，枳实等；利水药如茯苓，泽泻等；清热药如知母，黄芩，黄柏，牡丹皮，荷叶等；温里药如干姜，肉桂，附子等；解表药如生姜，柴胡，升麻，桂枝等。34味药中，补益药使用最多，涉及补阴药、补血药、补气药，共计12味，占比达42.86%，累计使用频次124次，占总频次的48.82%；而具有截疟功效的药物仅柴胡、知母、草果、鳖甲4味（所选医案中使用的首乌为制首乌，不具有截疟的功效，故未计算在内），占比11.76%，累计使用频次为26，占比10.24%。见表3。
3 讨论
3.1 劳疟的证候特点与病因病机
从28条医案中看来，劳疟类疾病以全身症状较为突出，如发热，汗多，口渴等，其次为脾胃系统疾病，如纳呆、胸痞、呕吐等症。这些也是疟疾的主要症状。此外，从统计结果来看，劳疟症状中有形瘦、神疲等虚象。而从脉象上看，12则记载有脉象的医案中呈现虚证的有8则，占比达66.7%。《圣济总录》卷第三十五言：“劳疟……食减肌瘦，色悴力劣，而寒热如故也”[5]。也与统计结果相吻合。从以上可以看出，劳疟是因疟邪迁延日久，素体虚弱，遇劳则易发作，故临床表现以发热、头痛、汗出为主的疟证与以形瘦、神疲、脉细弱为主的虚证并见。
疟疾的发生，因疟邪侵入营卫，“卫与邪相并，则病作；与邪相离，则病休”[6]。而疟邪久留，势必耗伤气血。《素问·举痛论》曰：“劳则气耗。”本已气血耗伤，加之劳作，正气更加虚损，故遇劳则易发作，形成劳疟。故《诸病源候论·劳疟候》说：“凡疟积久不瘥者，则表里俱虚，客邪未散，真气不复，故疟虽暂间，小劳便发”[7]。
3.2 劳疟的治法与用药
劳疟病机为疟邪久留，气血耗伤。故治法应兼顾扶正与祛邪。但因气血已伤，运用大量祛邪截疟之药恐难耐受，而正实亦可有效抵邪，故治法应以益气养血为主，祛邪截疟为辅。
从用药统计结果来看，补益类药物无论是运用数量还是出现频次，都是最高的，占比都接近一半。而在28则医案中，人参（党参）、黄芪、白术与炙甘草同时使用的就有8次之多，可见补益在治疗劳疟中的重要作用。反观截疟之药，用药频数大于3次的仅柴胡、知母、鳖甲、草果4味，而柴胡有退热之功，知母、鳖甲有滋阴之效，草果亦可应用于治疗痞满、呕吐，将其归入截疟之药也很牵强。而其他种类药物，如清热药、利水药、解表药、理气药等，无论是药物种类还是用药频次，都比较平均。因此，可以说补益才是治疗劳疟的重中之重。
从统计结果来看，使用频次最高的药物是人参、当归与陈皮，都是19次，但是清代已开始用党参替代人参补益之功[8]，因此用药次数最多的药物应为人参。《神农本草经》载人参“主补五脏”，为补气之佳品。当归则擅补血，“血为气之宅”“血为气之母”，可见补气时要加以补血。而陈皮理气和胃，在补益气血时补而不滞。通过以上运用次数最多的三味药，可知古代医家用补益气血之法在治疗劳疟上的重要作用。
此外，还应指出的是，28则医案中，有5则明确提出运用补中益气汤治疗劳疟，而从统计结果看，补中益气汤原方包含的8味药物中，除升麻外，其余7味药物用药次数排名都位居前10，且用药频数均在10次以上。因此，补中益气汤在治疗劳疟有着重要意义。但纵观各家，《千金方》记载用蜀漆丸治疗劳疟[9]，《景岳全书》记载用何人饮治疗劳疟，都未曾明确记载补中益气汤治疗劳疟。而补中益气汤首载于《脾胃论》[10]，为治疗气虚发热之方剂。但由于劳疟者气血耗伤，中气虚弱，因此可运用其益气补中，脾实则邪自去。
总之，我们仅对《医案类聚》中劳疟类医案进行探讨，今后将进一步研究医案中疟疾类医案的证治规律，以期待发掘中医宝库中疟疾的治疗方法，为临床本病提供借鉴思路，使中国在2020年全面消除疟疾称为现实。
参考文献
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