詹耀球 李艳萍
【第一作者简介】
詹耀球（1954-），男，江西抚州人，主治医师，主要研究方向为临床不孕症的诊疗和生殖健康教育。
【摘要】 目的:探讨支原体对人类孕育的影响。方法：阐述近年来支原体与不孕不育关系的临床和基础研究成果。结果：支原体可从男、女性泌尿生殖系统多个环节影响孕育，认识中存在的误区不利诊治。 结论：支原体为条件致病菌，支原体感染可对人类孕育构成影响，诊治中的问题应科学对待。
【关键词】 支原体； 孕育； 诊治； 认知
近年来，支原体对不孕不育的影响日益受到人们的关注，但同时也伴随许多误区，致使不少夫妇或家庭甚感困惑。正确认识支原体对人类孕育的影响及诊治日显重要。
1支原体的定义
支原体是微生物的一种，大小介于细菌与病毒之间，最大的特点是没有细胞壁，在一般的显微镜下难以看清楚。在自然界中支原体有150多种，已从人体分离出16种，其中肺炎支原体（Mp）、解脲脲原体（Uu）、人型支原体（Mh）、生殖支原体（Mg）、发酵支原体（Mf）、穿透支原体（Mpe）和梨支原体（Mpi）等7种对人有致病性，Uu、Mh、Mg、Mpe是非淋性尿道炎（NGU）的重要病原体。Mf中个别株（Mi）致病力甚强，病死率很高，并能增强人类免疫缺陷病毒（HIV）在细胞中的复制及细胞毒作用，导致HIV感染者由潜伏状态进入临床发病期,或使艾滋病（AIDS）病情发展加重甚至死亡[2、3]。新近又发现Mpe、Mpi有较强的细胞毒作用， AIDS患者Mpe阳性率可高达40%，故与Mf一并称为“HIV相关支原体”。实验还证明Mpe和Mf有致癌倾向，故有学者把支原体列为致癌微生物[4、5]。当前临床医院能检查的支原体仅前4种。有口交习惯者，一般寄居于泌尿生殖道的支原体（如解脲支原体、人型支原体、生殖支原体、穿透支原体）可能在口咽部分离出来，同时寄居口咽部的支原体（如发酵支原体、唾液支原体、肺炎支原体）也可出现在泌尿生殖道中。
2支原体的性病属性
很多人对此都有困惑，有些困惑甚至源自医生的误导，他们把支原体阳性一概说成是性病，这是错误的。一般说检出支原体只说明体内存在支原体，虽然支原体可通过性接触传播，但并不能由此就说查到支原体就是性病。流行病学调查表明，30%以上男性和40%以上女性是可以检出支原体的[6]，这说明支原体可以在正常人体内存在，没有不洁性行为是不能和性病扯到一起的。要彻底明白这点，还应该搞清两个概念，即什么是“寄居”，什么是“感染”。一般说在人体的不同部位，各种微生物的种类有一定范围，数量有一定的限制，它们互相制约。在人体免疫系统的监控下，支原体可与人体腔道中其他微生物共生共存，共同维系腔道菌群动态平衡，此时支原体的存在并不影响人体健康（包括生育），医学上就称为“寄居”或“正常菌群”。只有当支原体出现在它不应该出现的人体部位，或种类、或数量超出一定范围，并出现临床症状或体征时，医学上才界定为“感染”。所以，支原体只是一种条件致病菌，只有在机体免疫力低下或黏膜受损的情况下，才可能大量繁殖，导致菌群失衡而致病。
3支原体感染对生育的影响
近年来，临床和基础研究提示支原体感染对生育的影响不仅客观存在，而且是多方面的。
在男性，支原体可沿泌尿生殖道经后尿道、前列腺上行，侵入睾丸曲细精管，破坏生精细胞，影响减数分裂过程，干扰精子的发生和成熟，导致精子计数明显减少，出现少精子症；如支原体大量吸附在精子头、体、尾部，直接或间接与精子表面融合，可使精子发生卷曲、畸形，肿胀等，使精子形态异常，畸形率增高，出现畸精子症；支原体的毒性成分和代谢产物可能对精子造成损伤，使精子活力下降，活率降低，出现弱精子症。如感染前列腺、精囊腺、附睾等可引起输精管炎、附睾炎、前列腺炎、精囊炎，导致精浆理化性质改变，破坏精子生存环境，使精子死亡率增高，导致死、弱精子症；支原体感染引起的生殖道炎症，严重时还可引起输精管道阻塞，出现少精子症、无精子症；炎症可破坏血睾屏障，产生抗精子抗体，引发免疫性不育；由于支原体吸附精子，产生神经氨酸酶样物质，影响精子对卵细胞的穿透，妨碍精卵识别、融合等一系列受精过程，导致男性不育[7]。
对女性，支原体感染可能导致阴道炎、前庭大腺炎、宫颈炎、宫颈糜烂、子宫内膜炎、输卵管炎、附件炎、盆腔炎等，长期的慢性炎症可能导致输卵管积水、通而不畅、阻塞，有的导致宫外孕或出现免疫性不孕。女性的支原体感染还可使性交后进入女性生殖道的精子制动或死亡，导致女性不孕。支原体感染者受孕后，包括试管婴儿等辅助生殖技术后的受孕，还存在胎儿发育不良、流产、畸胎、死胎、早产等危险[6]。
正因为支原体对生育存在上述可能的种种影响，所以不孕不育科将支原体列为病因排查常规项目是有必要的[8]。当然，需要指出的是，尽管支原体对生育有这么多危害，但对生育的影响不是绝对的，同样也不一定都会引起有临床症状的生殖道炎症，它与受感染的支原体种类、感染的程度以及受感染者的年龄及抗病能力有关。
4 支原体检查结果的分析
要确定支原体对生育的影响程度，先要确定支原体检查结果是否可靠，可从检查方法、取材部位、病菌量三方面来考察。在检查方法上，支原体分离培养法结果可靠，是目前诊断支原体感染的金标准。有些医疗机构用检测血液的方法来诊断生殖道支原体感染，由于这种方法仅仅是检测血清抗体，不能确定感染部位，没有实际临床意义。有的采用PCR检测技术，该项技术敏感性特别高，操作要求极为严格，许多医院达不到试验所需的要求，容易出现假阳性结果，由此经常造成不少夫妻间的猜疑或医疗纠纷，同时PCR法不能做药敏试验，所以临床实用价值有限。另外，还有更多的如超高倍显微仪、显微放大系统、荧光显微放大系统等各种形式的多媒体显微仪检查，由于缺乏科学根据，所用试剂难有保障，其结果的真实性和可靠性都值得怀疑，多被用于商业目的，这是不应该的。取材部位对临床意义的判定很重要。为确保结果准确，男性标本采集尤其是对包皮过长或包茎者，应注意避开龟头、尿道外口、包皮污垢的污染，用男性专用尿道拭子在尿道内2~4cm处取材，根据病情需要也可用无菌方法取前列腺液、精液作为标本；女性标本的采集应避开阴道分泌物，先清洁宫颈表面后，在宫颈管内1~2cm处取材；男性标本混入龟头包皮污垢，女性标本混入白带都可能出现没有临床意义的阳性结果，这也常是不同医疗机构结果不一致，导致医疗纠纷的原因所在。最后就是菌量问题。支原体报告阳性，只说明标本中存在支原体，“存在”不等于“不正常”，它有一个病菌浓度或数量的问题，但不少检查报告单并未报告菌量值。细心的朋友会发现，正规的支原体报告单上有“≥104”的标志，意在菌量要≥104ccu/ml才有支原体感染诊断意义，即在下生殖道检出支原体的浓度≥104ccu/ml与生殖道炎症关系较大，支原体浓度＜104ccu/ml，一般不会引起下生殖道炎症，就可以考虑不治疗[9]。
5支原体感染治疗注意事项
支原体培养阳性，又同时存在临床症状或体征，如男方包皮过长，龟头污垢异味重，精子活力弱，精液中白细胞多；女方白带异味重，宫颈糜烂，输卵管积水、梗阻，附件轻压痛等。为了减少对生育的影响，有必要适当治疗。治疗中应当注意：第一，要在医生的指导下，合理选药用药，不要随便自已用药。由于支原体是一类缺乏细胞壁的微生物，一些常用的头孢类、青霉素类等抗生素并无治疗作用；第二，最好根据药敏结果来选药，按疗程定时、定量，彻底治疗，对病情复杂者主张联合用药，以防产生耐药性[10]；第三，不宜过度治疗，以防破坏正常菌群的恢复和组成；第四，要夫妻同查同治，以防夫妻间交叉感染；第五，治疗期间禁止性生活，并按要求及时复查，以确定治疗效果；第六，也是对生育影响至关重要的，即对支原体的治疗一定要避免伤害正常生殖功能，尤其是对女性的治疗时机应把握在经期治疗为要。
6治疗后仍然阳性的对策
临床上，确实存在部分病人多次治疗后仍然阳性，有的甚至还出现一些新的不适。此时要作具体分析。先要排除检测技术误差、试剂不过关、非正规治疗等影响，以及导致复发或再发（重新感染）的可能因素，包括配偶感染情况、有无婚外性关系及异常性生活习惯。有口交、肛交习惯者，有些寄居口咽、肛内的支原体可出现在泌尿生殖道中，它常是导致久治不愈的重要原因。反复阳性者，对其配偶同时治疗和终止不正常的婚外性行为是治疗成功与否的关键。治疗后泌尿生殖道中其他产碱菌增生产生的假阳性，也是常见原因之一。同时还要重视夫妻日常生活用品，包括内衣裤、洗用盆具、毛巾等的清洁消毒。对临床症状已消失，体征已趋好转，病菌量在正常范围内的支原体阳性者，可以认为已转为“正常菌群”，此时人体自身免疫功能可控制各种寄生菌间的相互数量，不至于对人体造成不利影响，所以可不必治疗，治疗重点应转向恢复正常生殖功能上。最后要讲的是，提倡夫妻情爱生活中的无菌观念[11]，不仅对支原体治疗转阴，而且对维系夫妻生殖健康都具有重要意义。
参考文献
1曹玉璞，叶元康. 支原体与支原体病[M]. 北京：人民卫生出版社，2000，3．
2Lo SC.Mycoplasmas in AIDS patients[M]. Moleeular and diagnostic procedures in myeoplasmology (vol.Ⅱ) [A]. New York: Aeademic Press,1996，245-254．
3Taylor-Robinson D, Furr PM. Update on sexually transmitted mycoplasmas[J]. Lancet, 1998, 351(Suppl 3):12-15．
4Taylor-Robinson D. The Harrison Leetuer. The history and role of mycoplasma genitalium in sexually transmirred diseases [J]. Genitourin Med, 1995, 71(1):1-8．
5赖伟红，王荷英，施美琴，等.非淋菌性尿道炎患者中几种可能与艾滋病相关的支原体感染的调查研究[J]. 临床皮肤科杂志，2002，31（3）：143．
6王一飞主编.人类生殖生物学[M]. 上海：科技文献出版社，2005，260．
7宋秀兰，等，解脲支原体感染对精子活动力的影响[J]．中国男科学杂志，2004，6：47．
8李强，等，解脲支原体感染对男性不育的影响[J]．中国男科学杂志，2004，6：40-41．
9詹耀球，李艳萍.关于支原体与不孕不育的对话[J].人之初，2006，5：21．
10詹耀球.支原体感染的临床药物治疗[J].南空卫生杂志，2003，3：54．
11詹耀球.倡导情爱生活中的无菌观念[J].家庭，2001，3：24．
［收稿日期：2006-04-24］
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