浅谈医疗保险基金内部控制制度的构建

摘要：随着我国全民医保的实现，医疗保障工作在民生保障工作中的地位更加突出，对医疗保险基金的保障力度也提出了更高的要求。医疗保险基金安全运行，不被非法侵占，才能更有利地提高其保障力度。医疗保险基金内部控制制度就是医疗保险基金安全运行，不被非法侵占的“安全网”。医疗保险基金内部控制制度建立的必要性、目前内控普遍存在的问题以及解决问题的措施正是我们需要思考和解决的。

关键词：医疗保险基金;内部控制制度;构建

医疗保险是一种服务大众的民生事业，对于全社会人民群众来说，医疗保险关系到自身的利益。为了进一步提高医疗保险基金的安全性和有效性，进一步提高保险基金的管理质量，必须要不断建立健全相应的责任机制，加强对医疗保险基金的监督和管理力度。本文主要针对当前我国医疗保险基金的实际发展情况，提出了加强内部控制制度的相应措施，具体内容如下。

一、强化医疗保险基金管理的必要性

医疗保险的设立是为了社会提供更加便捷的医疗服务，通过医疗保险基金能够进一步保证参保人员的医疗权益。参保人员在疾病治疗的过程中可以利用医疗保险基金减少医疗支出费用，能够减轻患者经济压力。现如今我国对于提高医疗保险保障水平方面加大了力度，而且国家医疗保险基金规模越来越大，为了进一步保证医疗保险基金的安全程度，必须要不断加强对医疗基金的监督管理力度。

二、医疗保险基金内部控制存在的问题

（一）医疗保险基金管理存在风险

医疗保险基金的收缴到支付完成这一复杂过程，如果管理不善容易滋生出一定的风险性。该风险主要归结为未能按预期设定的目标来进行基金的相应管理，即未能如期的按预期目标进行全面实施以及科学灵活变动性不强。医疗保险基金的外部风险;即为了规范医疗保险基金而制定了相关的制度，但由于制度在制定时本身存在的一定的风险性缺乏科学性与实际性，使得在管理的实施中也存在了一定的风险;医疗保险基金的内部风险，即在执行管理的过程中，由于执行管理主体在主观意识上的错误而导致的风险，虽与社会医疗保险制度规定相关，但并不由其决定的风险，因而是管理过程内生的风险。

基本医疗保险是社会保险体系中的一个重要组成部分，同其他社会保险一样，都是为劳动者提供福利的。而目前社会保险体系中管理呈现条块分割的状况，造成资源的浪费，工作效率低下。在今后的发展中，应有统一的机构管理操作，这样有利于加快社会保障体系的建立，有利于社会保障信息化的建设。

（二）医疗保险基金给付存在风险，基于参保人员的个人道德

例如，一个家庭中只要有一位在 2001 年 1 月 1 日以前退休的“老人”，那么这个家庭中的各个成员都会考虑“借用”这个“老人”的医保卡，从而减轻自己的就医成本;有的参保人还与医生联手，将自费药或自费项目改成医保内给付项目;一些长期异地就医人员的医疗费用也经常居高不下，外地假发票事情也屡有发生，而医保经办机构在零星报销时也无法完全核实清楚[2]。

（三）高素质人才匮乏

根据我国目前医疗保险基金管理机构要在统筹之前加强对相关机构管理人才的吸纳，但是从整体水平来看，我国相关管理人员的文化程度整体偏低，而且工作能力和综合素质较低，甚至有一大部分工作人员都不是医疗专业或者财经专业的，因此也缺乏一定的技能培训能力和职业道德。机构自身在相关技能培训和思想教育工作方面的落实程度不高，相关工作人员无法建立一个高素质的管理人才队伍，很容易引发贪污挪用公款等违法行为，更不利于经办机构的进一步发展。在进行医疗保险基金内部控制管理工作的过程中，也需要相关工作人员不断提高自身的工作技能，建立一个高素质的医疗保险基金管理人才队伍。

三、医疗保险基金内部控制制度的建立

在进行医疗保险基金机构建设发展的过程中，需要不断加强内部控制制度的不断完善，这种制度体系也是一种多功能的综合性体系，对于医疗保险基金机构的日常工作都能够有些较大的影响，对于一些待遇审核、会计核算、医疗稽核、基金征缴、行政综合、信息处理等工作都有着重要的作用，要想实现各项工作的良好落实。必须要求机构内部各个部门都参与到内部控制工作中。在内部控制管理制度的要求和管理流程下，要对工作制度、交叉稽核及岗位监督制度、会计核算制度、集体决策制度、文明办公制度、首问负责制度、服务承诺制度、学习制度、来信来访制度、考勤制度、培训与自修制度、请假制度、计算机使用管理制度、印章管理制度、办公经费管理制度、发文制度、安全制度、文印制度、电话管理制度、保密工作制度、活动室管理制度、档案管理制度、车辆管理制度、信息系统访问权限及信息修改制度等制度进行落实和执行[3]。其中最主要的就是会计核算制度，具体措施如下。

（一）建立健全财务对账制度

进行财务对账制度的建立健全主要利用了某一医疗保险基金管理机构为例，在该机构中为了提高基金核算对账制度的有效性，进一步建立了适合本机构的财务对账制度，根据机构每一项支出和收入都要进行严格的记录，在进行仔细核对无误之后再将数据录入到信息平台中进行统一管理。另外还要加强对账目的管理，保证账目清晰、准确。进一步完善会计核算的规范性，对于医疗保险基金的收支情况进行准确的反映。

（二）加快基本医疗保险立法

我国医保改革已进入“不断完善、稳健运行和可持续发展”的新阶段。但医保立法相对滞后，全国医保改革的依据是国务院“决定”，为了加快医保立法研究，我们要根据各地方省市的实际情况，来制定出适宜各个不同地区的医疗保险制度，并尽可能快的制定并完善社会医疗保险法，以及药品使用的相关规定及监督法则，在医疗保险基金的筹集偿付方面也可以纳入相关的法则中，从而促进医疗保险费到医疗保险税的改革;建立完善的医疗保险基金管理以及基本医疗准入方面的制度出台药品管理，服务监督等条例。社会医疗保险基金的安全在一定程度上与社会医疗保险的稳定性有着关联性。因此有必要对社会医疗保险进行规范化，法制化;不断的对相应的职能部门及相关人员进行约束规范，以此巩固社会医疗保险的稳定性发展，特别是自从我国加入世贸组织以来，更加需要特别讲究法制。社会医疗保险基金的管理需要排除政府的干预，通过立法，建立统一集中决策管理与分项、分级管理相结合的管理体制。

（三）健全财务档案管理制度

在醫疗保险基金经办机构日常工作的时候，所涉及的工作内容有很多，其中主要包括医疗稽核、基金征缴、行政公文等各类业务档案的统计和整理。其中最主要的档案类型为财务档案。需要提高重视与其他档案分离出来整理，才能够进一步提高财务档案的准确性。

（四）健全财务动态监督机制

为了进一步建立健全财务动态监督机制，需要加强对会计信息系统与其他业务系统之间的整合。另外还要通过不断加强财务模块与其他模块之间的信息融合减少基金运行中的财务风险发生。现如今我国大部分医疗保险基金机构已经实现了各种模块之间的相互沟通和数据信息共享，但是随着社会的发展，人们对财务结算和动态监督工作的要求越来越高。针对这种情况必须要进一步加强信息系统的创新改进，这样才能提高财务模块与其他业务模块之间的联系，能够通过动态的形式实现财务监督。

（五）加强会计人员队伍建设

人才往往是一项工作的基础，因此在进行医疗保险基金内部控制管理工作的时候也要根据相关工作人员的综合技能和综合素质所决定的。因此机构内部必须要加强财会人员综合培训，提高工作人员的工作能力和工作素质，同时还要根据奖惩制度提高工作人员的工作积极性。

四、结束语

总的来说，目前我国形势要求医疗保险基金不断加强自身的内部控制管理工作，为了实现医疗保险基金管理效果，首先要提高机构管理者以及工作人员的思想认识，提高对内部控制管理工作的重视，严格根据我国相应的法律法规，提高基金的使用率。

参考文献：

[1]黄式涛.浅谈医疗保险基金内部控制制度的构建[J].行政事业资产与财务，2017 （36）：37-38.

[2]武绵徐.医保基金内部控制建设探讨[J].行政事业资产与财务，2018 （15）：63-64.

[3]杨洁.健全基金财务内部控制制度确保医保基金稳定运行[J].财会学习，2016 （12）：228-228.