象山县基本医疗保险付费制度改革实践探讨

摘要：2013年5月起，象山县城镇职工基本医疗保险费用付费结算办法按照甬人社发[2012]423号《宁波市基本医疗保险付费管理暂行办法》文件精神执行，各定点医疗机构与医保经办机构在实践中碰到很多问题需要探讨研究。因此，笔者从卫生角度剖析问题。

关键词：基本医疗保险付费制度；改革

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）011-000-02

一、基本情况

我县城镇职工基本医疗保险的付费方式目前实行以总额预算控制下的按服务单元浮动付费为主，按服务项目付费和按病种付费为补充的混合结算办法。总额预算控制下的按服务单元浮动付费是指每个医保年度之初，医保经办机构核定每家定点医疗机构服务单元费用、人次人头比、有效服务人头数这三个指标的基础上，计算每家定点医疗机构的参保人员医疗费预算总额，年末根据有效服务人头数变化核定统算总额，并按“结余分享、超支分担”的浮动原则进行年度决算。

二、医保付费制度改革运行分析

（一）对各医疗机构医保业务收入的影响

2011年-2013年，取A-C三家县级医院及D-E两家业务量较大的卫生院，从表1可见，A-C三家医院医保业务收入受2013年医保支付方式改革抑制，增长速度放缓，医院C出现医保业务收入负增长，医院B主要受医保人头数的大幅增长而增加医保业务收入。

D-E两家卫生院的医保业务收入持续快速增长，不受医保支付方式改革影响，不降反而升，存在客观因素：一是随着社会经济发展，物价指数上升，以及病人对医疗服务的需求不断增长，人头费用不断上升；二是服务人头数增长而增加业务收入。除了客观因素外，还有卫生院自身控费意识不够强，奖惩措施不力，总费用未得到有效控制。

（二）门诊服务量及费用变化分析

从表2可见，实行医保支付方式改革后，各家医院控费方式各不相同，有的医院采取了双降，例医院C均次费用及人次人头比与预算定额、同期比均出现不同比例下降，门诊费用出现负增长；有的医院出现有升有降；有的医院却出现双升，费用未得到有效控制。

从表中数据分析，门诊超支存在各种因素：一是预算定额核定缺乏科学性、合理性。A-C三家医院门诊医保人头费用较同期比均出现下降；除了医院C外，较预算定额均有不同程度的上升，特别是医院B门诊费用使用率占125.99%。二是随着物价指数上升，药品、卫生材料成本逐渐上升。三是随着医疗消费水平提高，参保人员的老龄化，对医疗服务的需求不断增长，医疗总费用不降反升，医疗机构控费难度增大

（三）住院服务量及费用变化分析

从表3可见，A-C三家医院出院病人均次费用及人次人头比均出现不同比例下降，达到了预期效果，住院费用都出现负增长，均在可控范围内。

三家医院均采取了严格的控费措施，并能有效贯彻落实。在实施过程中也出现了不少问题，损害部分医生及患者的利益，才达到了预期成效。而医院B主要受医院业务快速发展、医院规模的扩大及医疗服务的改善等因素，服务人头数大幅增长，出现了结余。

三、改革成效

（一）定点医疗机构控费意识增强

支付制度改革后，各级定点医疗机构高度重视，一方面加强了内部培训，认真学习领会付费方式相关规定；另一方面，在实施过程中，加强与医保经办机构沟通联系，积极主动加强控费管理，建立内部考核机制，对费用发生、指标执行等情况进行动态跟踪，及时测算本院医疗费用结算情况。

（二）采取总额预付制后，奖惩并存

各家医院医保费用除了人头增加而增长外，费用增长势头得到有效地遏制，控制医药费用不合理增长。医保经办机构将有效地控制医保基金支出增长速度，提高了医保基金抗风险能力。

四、对策及建议

（一）科学合理地核定年初预算定额

医保经办机构应运用多年数据分析，遵循历史数据发展规律，还要结合基金增长、物价增长、慢性病规范化管理、医疗资源下沉、医疗联合体的发展等因素，对预算定额进行多次酝酿后，拿出科学合理的预算定额核定方案，并在联席会议上形成一致意见，才有利于医保经办机构、医疗机构、患者三方的利益。

（二）各医疗机构应建立内部控制措施

1.建立医保动态监测预警机制。各医疗机构应成立医保管理小组，拟定合理的医保费用考核办法，动态监测医保运行情况，定期召开医保例会，分析医保运行中存在的问题并提出相应措施。

2.规范医疗服务行为，加强管理。一是核实医保病人身份；二是奖惩挂钩；三是及时反馈信息；四是加强医务人员对医保相关政策制度的学习，以便于对病人更好的宣传和解释医保政策，做到合理检查、合理治疗、合理用药。

（三）医保经办机构与卫生主管部门共同建立医保管理机制

监管措施细化到位，监督不合理治疗、不合理用药，保证医疗质量和医疗服务，同时提高医保资金使用效益，更好地服务于医保病人。

（四）医保经办机构应建立季度联席会议制度

召集相关部门分管领导，与定点医疗机构负责人共同召开季度联席会议，通报季度医保运行情况。

参考文献：

[1]吴炜.对宁波市医保付费方式的思考[J].卫生经济研究，2013（7）：30-32.

[2]王璇，郁志飞，夏玲.徐州市城镇职工医疗保险总额预付制效果分析[J].卫生经济研究，2014（2）：37-39.

[3]张燕.宁波市医疗费用支付制度改革运行分析[J].卫生经济研究，2014（3）：17-19.

作者简介：陈再菊，女，宁波象山人，会计师，研究方向：财务管理。