不同口径经皮肾通道的经皮肾镜碎石术治疗复杂肾结石的临床研究

检查确诊为肾多发结石15例，鹿角形肾结石25例。乙组中，男28例，女16例;年龄20～74岁，平均（45.8±6.5）岁;病例分型：检查确诊为肾多发结石20例，鹿角形肾结石24例。两组患者的性别、年龄、病例分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①患者均经B超、尿常规、腹部平片及静脉肾盂造影、肾脏CT检查确诊，明确结石位置、大小以及肾积水情况;②患者知情同意，自愿参与本次研究并签署知情同意书。排除标准：①合并凝血功能明显异常者;②合并心肝肾功能障碍、既往肾脏、上腹部曾接受过手术治疗者;③合并高血压或糖尿病，且血压、血糖未得到平稳有效控制者。本研究通过我院医学伦理委员会的批准。

1.2方法

两组患者均经必要的术前准备，实施全麻或持续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，于膀胱镜下将F6输尿管导管逆行插入，退镜并将导管置入，固定输尿管导管。患者体位更改为俯卧体位，腰部适当垫高，于患者第11或12肋下、肩胛下角线与腋后线的范围内选择穿刺点，从置入的输尿管导管推注生理盐水形成人工积水肾。在B超定位下，应用18G肾穿刺针垂直于纵轴，并与水平面保持30°～60°的角度，刺入肾后组中盏，待穿刺成功后，放入0.889 mm的凝血导丝。

甲组患者采用微通道（F14～F16）经皮肾通道的经皮肾镜碎石术。术者紧贴穿刺针，切开皮肤0.5～1.0 cm，经筋膜扩张器将其擴张到16F，置入Pell-away鞘制作肾镜通道。肾镜导入后，调整Pell-away位置，在肾镜下，持续应用钬激光碎石，冲洗残留结石，并持续使用生理盐水灌注冲洗。术后应用抗生素预防感染。

乙组患者采用小通道（F18～F20）经皮肾通道的经皮肾镜碎石术。术者于穿刺处做一小手术切口，经筋膜扩张器扩张到16～18F，导入肾镜，再使用套式金属扩张器继续进行切口扩张，直至20F，建立经皮肾通道，在肾镜下，进行碎石以及取石，同时灌注生理盐水冲洗。术后应用抗生素预防感染。

术后5～7 d常规实施CT与KUB检查，明确结石残留情况。残留结石较多或结石较大，难以自行排出者，需实施二期手术。即患者在局麻或持续硬膜外麻醉下，术者经原通道实施碎石或取石，术后根据取石情况，明确是否需留置肾造瘘管。

1.3观察指标及评价标准

①比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、液体灌注量以及结石清除率。②根据视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分[3]对两组患者进行疼痛评分。在一条标记为10个刻度直尺上，由患者根据自我感知疼痛程度填写，0分无痛，10分剧烈且难以耐受疼痛。③比较两组患者的术后并发症（迟发性大出血、高热、感染）发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者经过变量转换为正态分布后行统计学分析;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术相关指标的比较

甲组患者的术中出血量少于乙组，住院时间短于乙组，液体灌注量多于乙组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;甲组患者的结石清除率高于乙组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者的VAS疼痛评分的比较

甲组患者的VAS疼痛评分为（3.44±0.72）分，乙组患者的VAS疼痛评分为（5.22±0.25）分，甲组患者的VAS疼痛评分低于乙组，差异有统计学意义（t=15.416，P<0.05）。

2.3两组患者并发症总发生率的比较

甲组患者的并发症总发生率少于乙组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

据统计分析，我国肾结石的发生多见于男性，主要与摄入过量易于形成结石的成分的饮食有关。该疾病的主要症状表现为血尿、疼痛，少数患者自觉症状不明显，随着结石的增大，会影响患者的正常肾功能。复杂性肾结石包括多发性肾结石合并肾盏颈狭窄、肾盏扩张、鹿角形肾结石等。由于复杂性肾结石的结石成分、大小、肾内分布的情况较复杂，加上该病常合并尿路感染、肾功能不全等因素，导致临床处理难度大，因此，复杂性肾结石患者需进行反复体外冲击波碎石，多次实施经皮肾镜、输尿管软镜取石。其中，开放性手术取石或复杂腔镜取石，治疗周期长，而且结石清除率较低[4-5]。

传统取石术中主要采用小通道，术中通道一般扩张到18～20F，具有结石清除率高、手术时间短、并发症发生率低的优势。但是，该手术方法对患者肾脏功能造成的损伤较大，容易增加尿外渗、出血、肾盏撕裂等风险，不利于患者术后早日康复。微创通道经皮肾镜取石术是将小通道20F缩小为14～16F，微创通道可减少扩张刺激，降低手术对患者肾实质造成的损伤，降低出血量[6-8]。本研究结果提示，甲组患者的手术时间长于乙组，差异无统计学意义（P>0.05）。分析原因为，微通道经皮肾镜碎石术因受手术视野范围的限制，术中需持续不断地进行灌注冲洗，可能会延长手术时间。而甲组的住院时间以及术中出血量少于乙组，差异有统计学意义（P<0.05）。分析原因为，小通道术中通道扩张范围相对较大，一定程度上增加了术中出血的发生率，影响患者术后康复速度[9-10]。甲组患者的结石清除率高于乙组，差异有统计学意义（P<0.05）。分析原因为，微通道手术具备更高效的碎石、取石效果，术中应用更灵活、精细的输尿管镜，可方便进入比较狭窄的肾盏取石碎石，尤其适用于多发性肾结石患者中，取石效果显著[11-12]。经皮肾镜取石术无论是采用何种手术方法，都是侵入性操作，会损伤正常结石周边肾盏组织，常会引发发热、出血等并发症的发生。本研究中，甲组的并发症总发生率低于乙组，而且VAS疼痛评分低于乙组，差异有统计学意义（P<0.05），提示微创手术较小通道的碎石方式更为安全可靠。甲组的术中液体灌注量高于乙组，差异有统计学意义（P<0.05），这样才能保证术野清晰。微通道经皮肾镜碎石术较标小道的经皮肾镜碎石术具有一定的优越性，但也存在一些问题值得探讨，比如，短期内将生理盐水注入肾盏内，会导致肾盏内压力水平升高，严重者会伤及肾功能。灌注液过量时，可能会影响机体离子紊乱，降低血液携氧能力，导致酸碱失衡、脏器低灌注等。因此，临床灌注液体时，应注意观察患者的生命体征变化，并及时采取措施，预防并发症发生[13-15]。采用微创手术可减少手术创伤以及疼痛，减少手术并发症。

综上所述，微通道经皮肾通道的经皮肾镜碎石术治疗复杂肾结石，可提高患者的结石清除率，减轻疼痛，缩短手术时间，促进患者早日康复，应用安全可靠，值得临床推广。

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（收稿日期：2019-03-26   本文编辑：孟庆卿）