试论城镇职工基本医疗保险个人帐户基金的发展方向

【摘 要】在不增加企业负担的条件下，通过压缩个人账户，提高统筹基金水平，用好现有资源，进而提高保障能力，实现国家医疗保险目标。个人账户终究要退出医保舞台，但应循序渐进。

【关键词】个人帐户基金；压缩；基金结构；门诊统筹；社区医疗

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发〔1998〕44号）规定：“用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按30%左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金”。也就是说，在职职工按2%缴费并全部记入个人账户，退休人员不缴费，两类人员再按一定比例和基数由单位缴费中划入个人账户一部分，这部分大体应等于单位缴费的30%，计入统筹基金的数额应相当于单位缴费的70%。这既是统筹基金与个人帐户基金在数量上的关系，同时也是二者的概念或定义的解释。

关于二者的用途，该文件也有必要的说明：“统筹基金和个人帐户确定各自的支付范围，统筹基金主要支付住院医疗费用，个人帐户主要支付门诊医疗费用。”国家最初的用意是：因住院发生的大额医疗费由统筹基金負担，在门诊发生的小额医疗费由个人帐户基金负担。实际工作中，统筹基金也对一定条件下的门诊费用予以报销，比如门诊特种病与慢性病；而个人帐户的另一个较为大量的消费渠道是在定点药店购药。假如参保人身体健康，那末国家最初建立个人账户的意义体现在：健康是为有病时积累，年轻时为年老时储蓄。

在医疗保险十余年的实践中，上述建立个人帐户与使用个人帐户，与国家文件的初衷均有不同程度的背离。这体现在以下几个方面：

一、与统筹基金相对资源紧缺形成对比的是，个人帐户基金总量宽松

（一）个人账户总量高于国家规定。不谈个人缴费，单位缴费用于划入个人账户占比绝大多数城市大于30%，有的超过40%，在笔者考察的统筹区中，这一比例有的已高达48%。国家对个人账户划入数额作原则规定，就是要确保统筹基金的保障能力。而建立个人账户的目的之一，是引导参保人参与医疗保险的监督过程。有了切身利益，群众主动去监督医疗行为就有了积极性。也就是说，统筹基金才是医疗保险的主要角色，它应该有雄厚的储备；个人账户应该退居配角地位，就是保留，总量也不宜太高。而从入口开始调整流向，使主角的戏份缺少精彩，配角喧宾夺主之势。

（二）政策个人帐户总量高，统筹基金低，必然形成畸形。如果单位缴费划入个人账户的比例接近50%，就意味着单位缴费可用于统筹基金使用的比例在只相当于单位缴费的一半稍多，而国家规定这一比例应达到70%左右。过低水平的统筹基金，无法对疾病进行保障，因病致贫、因病致困现象还不同程度地存在。“低水平、广覆盖”是医疗保险的一个原则，但国家还有许多量化的规定，比如最高限额要达到当地平均工资的6倍左右。最初是按实际结算，后来是按定额结算。结算方式的变化又直接影响到参保人受到不同的礼遇。疾病未愈钱花多了请你出院，过一段可以再来，这叫分解住院。不同的制度带来医院与医保之间的周旋与博弈，虽然不是全部医疗机构如此，但某些地区个别医院占比之大，足以有代表性。在医院不以盈利为目的，并且医疗收入与医生的收入不挂钩的情况下，不考虑社会道德因素，理想的结算方式是据实结算，但眼下还显然难以普遍实行。

二、与国家制定个人帐户政策是为将来积累的初衷形成对比的是，个人账户的消费存在乱象

（一）个人账户使用有欠科学。毋庸讳言，个人账户在为参保人带来了使用上的方便，尤其是在医院门诊与药店购药方面。但是，即使是使用在疾病救治与健康保证上，也有欠科学的地方，这一点，我们必须看到。因为一般的参保人对医疗知识的一知半解，往往是自作主张地去药店购药，有时还顾不上药物原理，或者忽略了药物的副作用。所以严格来说，在医生指导下用药，才是科学的。如果有足够的社区医疗机构和高水平的社区医生，理想的小病医疗是在社区实现。这是未来医疗保险的目标之一，希望不久之后我们能享受得到。

（二）个人账户基金消费有失控之趋势。今天，定点药店林立，许多参保人无需走太远的路，就可找到一家。也是今天，定点药店里销售的已经不只是药品，某些药店简直开成了超市，小到衣食住行所需，大到家用电器，琳琅满目。而有些药店，从一个门进去，可直通超市，一个店面，多个执照。这些药店，多数属于私营。到药店里买日用品、化妆品、食品、服装、工具等等，它的真伪无从保证，它的价格必然虚高，参保人所以愿打愿挨，主要是对个人账户认识不清，珍惜现金心理强烈所致。所有这些，已经距离疾病救治与健康保证远甚，是资源极大的浪费，也是不可回避的医疗保险的遗憾与悲哀。

三、结语

鉴于个人账户基金在资源分配上抢占了本应属于统筹基金的彩头，有必要对个人账户进行压缩，甚至是大幅度的压缩。在不增加企业负担，换言之，就是不再提高参保单位缴费比例的情况下，压缩个人账户，增加统筹基金数额，是提高医疗保险保障能力的必然途径。众所周知，目前企业的人力成本压力巨大，再增加负担，情何以堪。而改变统筹基金在医疗保险中的作用，提高保障水平，达到国家规定的量化标准，是医疗保险的必然选择，也是国家政策的题中已有之意。

鉴于个人账户在使用过程中呈现的乱象，取消个人账户而代之以门诊统筹政策势在必行。把钱花在刀刃上，把资源确实用于医疗保障事业，是医疗保险的目标所在。目前，国家发展社区医疗的方向是正确的，但要实现社区医疗的使命，尚需假以时日。尽管个人账户或迟或早要退出医保舞台，但立即取消个人账户还有很大困难与阻力，它们来自于百姓的习惯心理，像剥夺已有的福利一样，必将遇到极大的阻力，这要求一要循序渐进地进行，二要搞好宣传发动；它们还来自医疗资源的紧缺，各地社区医疗的能力还较薄弱，“好医生在社区”还不同程度地停留在口号上。眼下最可行的办法，也是最该果断采取的措施，就是首先对个人账户进行压缩。压缩可以分步骤进行，逐渐使统筹基金与个人帐户基金二者所反映的基金结构趋于合理。待时机成熟，社会觉悟提高了，人们认识到社区医疗与门诊统筹的好处以后，再取消个人账户，也就水到渠成了。