【摘要】 直肠癌是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，复发及转移率高，死亡率高，发病率逐年上升并有低龄化趋势。临床以手术治疗为主，术后常见的并发症是瘢痕、切口疼痛和感染。随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，要求根治肿瘤的同时，更大程度地提高患者术后的生活质量。随着微创外科的发展，经自然腔道内镜手术（NOTES）达到了微创手术的最高境界，美容效果满意，减少了并发症的发生。本文就腹腔镜直肠癌手术优势、NOTES循证医学、NOTES适应证、NOTES操作方法、NOTES消化道重建等几方面进行综述。
【关键词】 腹腔镜； 直肠癌； 自然腔道； 标本取出
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.22.091 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）22-0-03
腹腔镜下直肠癌根治术腹部切口达5 cm，瘢痕明显，术后易疼痛或感染等并发症。经自然腔道内镜手术（NOTES）是指内镜和器械经口腔、食管、胃肠道、阴道或膀胱等，进入腹腔、胸腔进行探查、活检等操作。术后体表不留任何瘢痕，手术损伤小，体现了微创、美观等特点，是经自然腔道取标本新术式，从微创向无创的转变，减少手术应激反应，降低心理創伤[1]。在具备NOTES手术的条件下，结合腹腔镜操作优势，依据肿瘤大小灵活实施个体化方案，利用自然腔道取出标本，符合NOTES无瘢痕理念，腹壁完全没有瘢痕，对腹腔干扰轻、创伤小，术后患者疼痛轻，恢复快，生活质量显著提高[2]。
1 腹腔镜直肠癌手术优势
随着微创技术的发展，腔镜器械的改进，手术技术的提高、经验的积累，腹腔镜结直肠癌手术臻于成熟，已广泛应用于临床胃肠外科手术中。腹腔镜操作能够放大局部解剖结构，清晰辨认解剖标志，正确入路游离到解剖平面，中间入路先处理血管，已成为标准入路方法[3]。结肠系膜完整切除（CME）在临床中已经广泛应用，全直肠系膜切除（TME）已经成为直肠癌患者治疗的“金标准”。腔镜下清扫侧方淋巴结、低位保肛、保护盆腔自主神经技术已经达到更高要求；全腹腔镜手术消化道重建，腹部切口更加缩小[4]；通过自然腔道取出肿瘤组织，在腹腔内重建消化道，腹部无切口达到理想的美观、微创效果。
2 NOTES的循证医学
NOSE手术能够消除体表切口，无瘢痕，具有满意的微创性和美观性，已经广泛应用于腹腔镜结直肠外科。NOTES已有较强的循证医学证据支持。（1）从病理学角度评价：NOTES操作特点是在盆筋膜脏层和壁层的间隙，自下往上切除全直肠系膜，应用当今最先进的腹腔镜、内镜、TEM平台、痔上黏膜环切术（PPH）肛窥等，TEM平台建立有效的手术操作空间，视野清晰，PPH肛窥应用于低位直肠癌患者，联合应用腔镜器械，使NOTES根治术完整剥离直肠系膜，术后病理显示直肠系膜完整性好，环周切缘阴性，NOTES术与腹腔镜直肠癌根治术在直肠系膜完整性方面无明显差异[5]。（2）从远期生存评价：手术方法遵循无菌原则和无瘤技术，及时结扎区域血管，减少肿瘤细胞的迁移、种植；早期钉合关闭病变肠段；避免直接钳夹肿瘤所在肠管；标本用塑料袋严密包裹；套管中排出只能排除CO2气体，对肠管切口和抵钉座可利用碘伏纱条进行消毒。Liao等[6]在研究中随访4～13个月，未发现局部复发及远处转移，均未予放、化疗，达到肿瘤根治术目的。刘正等[7-8]在研究中发现观察组患者疼痛轻、下床活动时间缩短，排气时间减少，TME手术未增加局部复发和远处转移风险，术中清扫淋巴结数目、远近端及环周切缘阳性率与开腹手术相当，近期和远期疗效差异无统计学意义，术后3年局部复发率和无病生存率与开腹手术相似。（3）从临床指标评价：腹腔镜下完成手术操作，不需内镜医师的协助及操作器械的配合，更加直接、方便、安全、流畅，经阴道取出标本的技术复杂程度高，但是借助高科技腔镜器械可避免邻近脏器的损伤。术中出血少，肠道功能恢复快，疼痛轻，住院时间短，并发症少[9]。经自然腔道取出标本，手术结束时，可以利用原手术切口放置引流管，可以起到更好的低位引流效果，减少了穿刺孔瘘，以及腹腔污染的机会，降低手术难度。Yagci等[10]研究发现观察组患者术后疼痛轻，能够早期下床活动，并敢于用力咳嗽咳痰，所以无肺部感染病例；Awad[11]也提出了切断的肿瘤组织标本经自然腔道取出可以减少创伤，姜争等[12-13]研究中发现NOTES淋巴结清扫数目、术中出血量、住院时间等方面与全腹腔镜手术无明显差异。（4）从美观学评价：采用套管器经肛门取出标本能够进一步提高微创性，腹壁美观无瘢痕，患者生活质量提高，无发生疼痛和感染[14]。NOSE技术是安全有效的，NOTES经阴道或直肠入路手术取出标本，经脐孔是利用脐部自然皱褶，术后体表无可见瘢痕[15]。随着腹腔镜技术的广泛开展，更易于推广与应用[16]。
3 NOTES手术适应证
NOTES适应证为直肠、乙状结肠早期癌、良性肿瘤，患者体型偏瘦，乙状结肠较长，对美观标准要求高，肿瘤直径较大，不适于应用NOTES[17]。（1）高位肿瘤横径≤5 cm，中低位肿瘤横径≤3 cm，横向低于半圈，直肠系膜间隙存在。（2）无明显淋巴结肿大、直肠系膜肥厚、完全梗阻、严重粘连者，未累及盆筋膜脏层，无下腹盆腔广泛，非肥胖者。中位直肠癌患者更加适合经直肠拖出肛门外切除标本，直肠系膜间隙存在，通过扩张肛门获得操作空间，许剑民等提出若患者存在严重梗阻、粘连、间隙模糊、淋巴结肿大，操作中易发生肿瘤扩散、种植[18]。汤庆超等[19]在试验中成功实施经阴道拉出切除标本的中位直肠NOTES术，术程顺利，无中转开腹。术中使用套管器能够遮蔽保护肠腔，降低腹腔感染几率，适合乙状结肠、降结肠或中上段直肠肿瘤患者。
4 NOTES操作方法
4.1 经肛门拖出标本
适用于左半结肠、乙状结肠和直肠切除的患者。操作方法：气管插管静脉吸入复合麻醉，摆放截石位，头低足高30°，常规消毒术区，建立CO2气腹，压力12～15 mm Hg，
将充气后的10 mm套管放置脐上缘，置入腹腔镜作为观察孔，主操作孔为右下腹部置入一12 mm套管，辅助操作孔在左、右锁骨中线平脐点各放置5 mm套管。中央入路解剖法，以肠系膜下静脉为主线，切开右直肠旁沟，进入左侧Toldt间隙，游离各血管根部，注意保护输尿管、生殖血管和各处神经丛，逐步打开系膜并彻底清扫淋巴组织，闭合切断肠系膜下血管。继续游离各部位肠段，分离左Toldt间隙，向右侧翻转乙状结肠，外科平面清晰，充分分离并处理直肠系膜。直肠肠壁游离、裸化，裁剪乙状结肠系膜，裸化，清晰显露生殖系统神经，加以保护。切开乙状结肠肠壁，经肛门置入管型吻合器，取出抵钉座，置入近端肠管，切断闭合乙状结肠，切断直肠，多保留直肠前壁，以保护正常的排便反射功能。置入保护膜及卵圆钳，钳夹住直肠系膜及残端，经肛门完整拖出[20]。Alam等[21]在术中切断肠管，经肛门将离断肠管远端拖出体外，切除肿瘤。NOTES术经肛门途径有以下优点：（1）不受性别限制，男女均可施行；（2）操作方法类同腹腔镜技术，学习曲线短，易掌握；（3）切口只在病变的器官上，在健康器官上不作切口；（4）利用TEM平台、腹腔镜、内镜、PPH肛窥等仪器能够完成全部手术操作，不需要其他辅助器械；（5）肠管切口关闭，结肠直肠端端吻合，使吻合通畅。
4.2 經阴道拖出标本
适用于右半结肠切除的患者。操作方法：截石位，静脉吸入全身复合麻醉，铺无菌巾。脐上置入10 mm的Trocar，安置30°斜面腹腔镜作为观察孔，建立CO2气腹，压力12～15 mm Hg，主操作孔在右下腹置入12 mm Troca，助手操作孔为左、右脐旁腹直肌外缘各置入5 mm Trocar。通过观察孔探查脾脏、肝脏、胃、盆腔、大网膜和小肠，腹腔内有无粘连、腹腔有无种植、原发病灶个数、肝脏有无转移等，根据探查结果确定NOTES术方案，改变患者体位，选取其他操作孔继续操作，行经阴道拉出切除标本的NOTES术[22]。原发肿瘤切除：刀打开乙状结肠右侧腹膜，进入Toldt间隙，充分分离至左结肠旁沟，能够容纳两指通过，注意保护输尿管、生殖血管和肠系膜下神经丛，逐步打开系膜并彻底清扫淋巴组织。裸化血管，暴露肠系膜周围血管、神经，夹闭血管根部并切断，闭合切断动、静脉，继续游离各部位肠段，分离左侧Toldt间隙，右侧翻转乙状结肠，切开系膜，注意保护输尿管及生殖血管[23]。继续游离，充分分离并处理直肠系膜，保持其完整性。锐性分离盆筋膜脏层与壁层，提起子宫底，裸化直肠肠壁，以切割闭合器闭合肿瘤下缘3 cm处。裁剪乙状结肠系膜，经阴道完整拖出[24]。
4.3 经脐拖出标本
适用于切除左或右半结肠的患者。操作方法：脐部取
5.0 cm横切口，切至腹壁肌层，改用纵向正中切口，放入加用单孔转向装置的切口牵开固定器，观察孔为脐部5.0 mm戳卡一个，二个操作孔为脐部11 mm及5.0 mm戳卡，副操作孔为左或右侧平脐处一5.0 mm戳卡[25]；其余操作同上。
5 消化道重建
5.1 经肛门取出
切断闭合直肠残端，经主操作孔用取物袋取出。于乙状结肠残端切开一直径约0.5 cm小孔，取出抵钉座的连接杆，经肛门置入强生圆形吻合器（CDH29），连接抵钉座，闭合远端，完成吻合，最后置入管状吻合器经肛门行肠管端端吻合。充气注水试验证实吻合口通畅，无出血，消毒液冲洗腹腔，留置引流管1根，排尽积气，缝合切口[26]。
5.2 经阴道取出
以1 500 ml蒸馏水冲洗阴道，切开阴道后穹窿长约4 cm，置入切口保护套保护切口免受损伤，卵圆钳进行辅助牵开、扩张，切除直肠及肿瘤，经阴道将直肠残端完整拖出，置入吻合器抵钉座，荷包缝合后纳入腹腔，盐水碘伏纱布置入阴道，建立CO2气腹，完成直肠乙状结肠端端吻合，确认吻合口无出血和渗漏，置入一引流管至直肠后壁，经阴道后穹窿开口处引出体外，缝合阴道后穹窿切口[27]。0.1%碘伏冲洗腹腔，清点手术操作器械、纱布，术毕，利用缝合线关闭Trocar口。
5.3 经脐孔取出
用可吸收手术线缝合腹白线，关闭腹腔，脐孔周围皮肤拉拢并修剪，整形缝合，塑形，再造脐孔，脐孔无瘢痕愈合，美观、微创。
综上所述，经自然孔道取出标本便捷、微创、安全、个体化、根治、可行，减少腹壁的损伤及术后并发症，充分选择适应证，全面评估手术操作的难易程度，注意保护切口，避免腹腔感染和局部播散，NOTES已经广泛应用于临床，造福于广大直肠癌患者。
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（收稿日期：2018-03-21）
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