超声和宫腔镜在早期诊治子宫残角妊娠中的进展

【摘要】随着医学的发展子宫残角妊娠越来越受到人们的重视，对其早期进行诊断和治疗可以避免切除子宫，甚至挽救妇女的生命。本文通过探讨超声和宫腔镜在早期诊断和治疗子宫残角妊娠中的价值和进展，以期为今后更好地治疗子宫残角妊娠提供依据与进一步努力的方向。

【关键词】子宫残角妊娠;超声；宫腔镜；诊治；进展

【中图分类号】R7143.22【文献标识码】B【文章编号】1044-5511（2011）11-0367-01

子宫残角妊娠是指受精卵于子宫残角内着床并生长发育，多发生于初产妇。其发病率呈上升趋势，占同期异位妊娠发病率的1%—7%［1］。由于残角子宫先天发育畸形及人工流产术，清宫术等宫腔内操作手术的增加，盆腔炎发生率增高，宫内节育器的使用等多种因素造成受精卵进入残角子宫着床发育。残角子宫肌壁多有发育不良，不能承受胎儿生长发育，多数于14-20周发生肌层完全破裂或不完全破裂，引起严重内出血，症状与输卵管间质部妊娠破裂相似，严重危及孕妇的生命［2］。本病极易误诊误治，随着超声诊断和宫腔镜技术的进步使得子宫残角妊娠的早期诊断和治疗取得了显著的疗效。本文将从超声和宫腔镜在早期诊断和治疗子宫残角妊娠中的进展进行综述。

1.子宫残角妊娠的诊断

子宫残角妊娠目前国内外报道较少，其诊断标准也尚不统一，现常采用Jansen等［3］提出的诊断标准可概括为以下三点:①腹痛伴有子宫不对称性增大,继以流产或阴道分娩。②直视下发现子宫角一侧扩大,伴有圆韧带外侧移位。③胎盘滞留在子宫角。上世纪90年代异位妊娠的术前诊断主要靠超声，虽然超声在诊断异位妊娠中其准确率达到90%以上，但是超声在诊断子宫残角妊娠中的准确率极低，丁红等［4］对48例宫角妊娠的诊治中发现：9例中，有7例行超声检查，确诊1例，准确率为14.3%，6例误诊为输卵管妊娠。随着超声诊断技术的革新,杨氏［5］回顾分析48例异位妊娠患者经阴道彩色多普勒超声检查发现经阴道彩超的诊断符合率明显高于经腹部彩超的诊断符合率。此方法也同样适用于子宫残角妊娠的诊断，韩晓峰等［6］对6例经阴道彩色多谱勒超声检查,其中超声确诊、手术及病理证实2例左侧宫角妊娠、3例右侧宫角妊娠,误诊1例。经阴道彩色多谱勒超声诊断子宫角妊娠的准确率为83.4%。李美秀等［7］经研究发现术前经腹部和经阴道超声检查准确率分别为57.14%和85.71%。笔者认为这是因为经阴道彩色多普勒超声因其探头频率高，探头接近靶器官，可清晰显示子宫与附件，能详尽地观察内膜变化，输卵管及卵巢中卵泡情况，所以图像分辨率高清晰度优于经腹超声，对低流速血流敏感，仔细辨别宫腔与妊娠囊的连接方式以及妊娠囊四周有无肌层组织包绕等等，对辨别妊娠囊的位置更有帮助。

虽然超声对子宫残角妊娠的诊断率越来越高但他有一定的误诊率，偏宫角内侧的在早期容易被超声误诊为宫内早孕，偏宫角外侧的容易误诊为输卵管妊娠以及其他疾病。现代医学则认为宫腔镜或宫腔镜联合超声检查准确率达到了100%。这是因为宫腔镜在子宫残角妊娠的诊断上有独到的优势，不仅可定位病灶，而且还可以取活检以证实。笔者认为诊断子宫残角妊娠超声为首要筛查手段，对妊娠囊偏向子宫角一侧者，需动态超声检查，对临床症状及超声图像不典型的病例则应做宫腔镜检查以确诊。

2. 子宫残角妊娠的治疗

关于子宫残角妊娠的治疗，过去认为根据病情的不同可以采取多种治疗方法。如开腹手术，腹腔镜手术，B超下刮宫联合MTX宫颈注射，以及口服杀胚胎中药等。随着生活质量的提高，患者对医生的要求也越来越高，现在对子宫残角妊娠的治疗应根据患者的不同病情采取损伤最小、恢复最快、预后最好的治疗方案。以往采用超声引导下吸宫术，此法适用于未破裂型宫角妊娠，虽然其操作简便、安全、经济、实用，尽量避免了传统开腹或腹腔镜手术创伤，减轻患者痛苦及经济负担。但是一般人流吸宫术器械无法到达子宫残角处, 往往不能将妊娠物彻底清除，血β-HCG下降较慢,治疗时间较长，且保守治疗过程仍有破裂的危险。

近年受宫腔镜用于诊治子宫残角、输卵管开口等腔道内病变技术的启发,将宫腔镜用于诊治子宫残角妊娠取得良效，为宫腔镜的治疗开辟了另一途径。孙宏丽等［8］经研究发现在B超检测下行宫腔镜辅助下刮宫或宫腔镜电切术，手术成功率96.9%，术中术后无并发症，有生育要求者21例，15例妊娠。而B超下常规刮宫，手术成功率70.0%，有生育要求者20例，8例妊娠。宫腔镜治疗子宫残角妊娠的优点在于膨宫液将宫腔膨开后,子宫残角处被扩张,使活检钳及电切环可达到平时难以达到的宫角部,且组织物被直视,有利于钳取。其方法如下：术前先用氨甲喋呤和米非司酮保守治疗,使绒毛失去活性且绒毛组织有机化,增加组织间的粘附力,有利于术中整块钳取,减少出血量。手术应在B超或在腹腔镜监测下进行，手术操作要轻柔，切忌粗暴伤及较薄弱的子宫残角肌层，同时做好中转开腹手术的准备。

3．总结

超声和宫腔镜的应用为子宫残角妊娠的诊断和治疗开拓了新的思路，宫腔镜手术治疗宫角妊娠成功率高,保留了患者的生育功能,为保守治疗子宫残角妊娠提供了新的手段,。但是进行宫腔镜手术时必须有齐全的医疗设备和熟练的操作技能,还要有剖腹手术的条件,不可盲目推广,以免发生意外。此外如何预防宫腔操作后血窦开放,宫腔压力大时绒毛组织可能经开放的血管进入循环系统引起各重要脏器栓塞致功能衰竭甚至死亡，以及提高镜下缝合技术和彻底清除胚胎组

织等有待于进一步的研究。

参考文献

［1］沈晔.特殊部位异位妊娠. ［J］中国实用妇科与产科杂志.2000.16: 208-209.

［2］乐杰 主编.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008

［3］Jansen RP. Elliott PM. Angnlarin tranterine pregnancy ［J］ Obstet Gynecol,1981,58(2):167-175.

［4］丁红，杜涛，陈立斌，周力学.宫角妊娠的发生及诊治变化特点48例分析［J］实用妇产科杂志.2008.7

［5］杨丽云.经阴道与经腹部彩色多普勒超声诊断异位妊娠的临床价值. ［J］医学综述2011.9.18(17).

［6］韩晓峰,曹晓晔.经阴道彩色多谱勒超声诊断宫角妊娠的价值分析. ［J］医学信息2008.6.6.(21).

［7］李美秀，陈献明，赵光荣.经阴道超声诊断宫角妊娠的临床价值 ［J］《海南医学》2011.3( 22).

［8］孙宏丽, 韩秋丽, 梅松源.宫腔镜治疗宫角妊娠32例临床分析［J］ 航空航天医学杂志2011.6