超声在胆囊息肉样病变良恶性鉴别诊断中的应用价值

[摘要] 目的 探讨超声在胆囊息肉样病变良恶性鉴别诊断中的应用价值。 方法 对经手术病理证实的40例胆囊息肉样病变患者的影像图进行回顾性分析。 结果 恶性组患者病变形态不规则、基底宽、局部胆囊壁不连续、多伴有结石，与良性组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；超声诊断胆囊恶性病变的灵敏度、特异度及准确度分别为73.33%（11/15）、72.00%（18/25）、72.50%（29/40）。 结论 超声检查在胆囊息肉样病变的良恶性鉴别诊断中有重要的应用价值。

[关键词] 胆囊息肉样病变；超声检查；鉴别诊断

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）04（b）-0101-03

[Abstract] Objective To investigate the application value of ultrasound in the differential diagnosis of benign and malignant polypoid lesions of gallbladder. Methods ultrasound imaging obtained from 40 cases with polypoid lesions of gallbladder were retrospectively analyzed in comparison with pathological diagnosis. Results There were significant differences between benign and malignant gallbladder diseases in the aspect of pathological changes irregularly，wide basilar part，local discontinuous gallbladder wall，cholecystolithiasis（P<0.05）.the sensitivity，diagnostic specificity and accuracy of malignant gallbladder diseases was 73.33%（11/15），72.00%（18/25） and 72.50%（29/40） respectively. Conclusion ultrasonography has an important application value in the differential diagnosis of benign and malignant polypoid lesions of gallbladder.

[Key words] Polypoid lesions of gallbladder；Ultrasonography；Differential diagnosis

胆囊息肉样病变是指来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变。临床上常包括胆囊息肉、胆囊腺肌增生症、胆囊腺瘤以及胆囊癌等。胆囊癌的恶性程度较高，预后极差，5年生存率<5%，若能早期发现并早期手术治疗，5年生存率可达82.6%～100%[1-2]。超声检查作为胆囊疾病的首选影像学检查方法，可实时动态地观察胆囊病变的部位、大小和形态等，对胆囊息肉样变的早期发现以及鉴别诊断有明显优势。本研究对本院行超声检查并经手术病理证实的40例胆囊息肉样病变患者的临床资料进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2012年8月～2013年10月经超声检查诊断为胆囊息肉样病变并经手术病理检查的40例患者，男10例，女30例，年龄25～78岁。临床症状：右上腹疼痛3例，结石伴低烧1例，体重减轻10余斤1例，自觉右上腹不适4例，余患者无明显症状，由体检或因其他疾病术前常规检查时发现。

1.2 方法

使用GE LOGIQ-E9彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头C1-5，患者禁食8 h后早晨空腹检查，检查时取仰卧位及左侧卧位，行右季肋部纵切扫查和右肋间斜切，多方位多切面观察，清晰显示胆囊腔内的病灶，观察其大小、形态、数目、位置、基底、局部囊壁连续性等，并观察其内部血流情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0软件对相关数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，两组间均数的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，当理论频数<5时，采用Fisher确切概率法检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理组织学检查结果

胆囊息肉15例，女性12例（80%），平均年龄（46.4±13.9）岁。胆囊腺肌增生症7例，女性5例（71%），平均年龄（54.0±19.1）岁。胆囊腺瘤3例，女性3例（100%），平均年龄（46.7±18.8）岁。胆囊癌15例，女性10例（67%），平均年龄（61.9±10.4）岁。

2.2 胆囊良性与恶性息肉样病变影像图特征的比较

良性组包括胆囊息肉、腺肌增生症、腺瘤，恶性组为胆囊癌。恶性组病灶最大径[（3.97±1.54）cm]较良性组[（1.37±0.43）cm]长，差异有统计学意义（P<0.01）。恶性组患者在病变形态不规则、基底宽、局部胆囊壁不连续、伴有结石等方面与良性组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 胆囊良性

3 讨论

胆囊息肉样病变病理上可分为：①肿瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌，其他较少见的有脂肪瘤、血管瘤等；②非肿瘤性息肉，包括胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生以及少见的腺瘤样增生、黄色肉芽肿等[3-4]。目前文献尚未有关于胆固醇性息肉恶变的记载，胆囊腺瘤目前已被公认为是一种癌前病变，发病率虽低（0.2%～0.5%）[5]，但其癌变的概率较高，据报道其癌变率可高达19.3%～58.8%[6]。以往认为胆囊腺肌增生症是一种非炎症亦非肿瘤性的良性病变，但近年研究表明该病有潜在恶性变可能[7]。胆囊息肉样病变临床表现多不典型，尤其早期多无症状，或仅有一些非特异症状，如上腹不适，消化不良等，其诊断主要依靠常规超声体检发现。由于胆囊内胆汁与胆囊壁以及外周疏松结缔组织、肝脏间的声阻抗差形成了良好的声学界面，为超声探测胆囊提供了良好的声学条件[8]，加之超声诊断灵敏度高，可显示数毫米大小的病变，有研究显示超声检查对于直径<5 mm的胆囊息肉样病变灵敏度要高于增强CT检查[9]，对指导临床随诊、治疗有积极的意义。

超声检查能够实时动态地观察胆囊息肉样病变的大小、形态、基底及局部胆囊壁的结构等，为病变良恶性的鉴别诊断提供重要的指导。①病变的大小：Terzi等[10]研究发现良性息肉大多<5 mm，<5 mm的胆囊息肉样病变多为胆固醇性息肉、腺肌瘤样病变和炎性息肉，胆囊癌的可能性较小。Csendes等[11]认为<10 mm的胆囊息肉样病变不发生癌变。本组15例胆囊息肉相对较大（最小0.79 cm，最大2.2 cm），因为当息肉较小时，临床多选择定期随访观察，而单发息肉>1 cm时才为手术的指征。本组通过分析良恶性病变的最大径，得出良性组病变最大径平均为（1.37±0.43）cm，恶性组病变最大径平均为（3.97±1.54）cm，两组间比较，差异有统计学意义。②病变的形态：本组病例恶性病变的形态多不规则（93.33%），呈菜花状或不规则肿块，病变表面不光整；良性病变的形态多规则（84.00%），呈乳头状，桑葚状或胆囊壁呈类圆形的局限性增厚，两组间比较，差异有统计学意义。③病变的基底部：恶性病变基底部较宽，本组15例胆囊癌均呈宽基底，而良性病变基底部较窄（68.00%），差异有统计学意义。④病变处胆囊壁情况：恶性病变多侵润胆囊壁，使局部胆囊壁增厚，连续性中断且与病灶分界不清。本组胆囊癌局部囊壁连续性中断与病灶分界不清（93.33%），而良性病变胆囊壁多连续完整且分界清晰（92.00%），两组间比较，差异有统计学意义。⑤病变伴结石：目前多数学者认为胆囊癌的发生与胆囊结石长期对囊壁黏膜的炎性刺激有关，本组胆囊癌伴结石占66.67%（10/15），良性组占16.00%（4/25），差异有统计学意义。⑥血流显示情况：病理学证实胆囊癌为富血供，林展辉等[12]报道32例胆囊癌中有81.21%可探及丰富血流信号，其中17例实块型（70.58%）可探及丰富血流信号。本组恶性组有66.67%的患者可及血流信号，其中实块型[80.00%（8/10）]可及明显血流信号，蕈伞型[40.00%（2/5）]可及血流信号。良性组24.00%（6/25）可及星点状或细条样血流信号。但从恶性组中可以看出，当病变较小时（蕈伞型）血流显示率并不高，这可能是由于彩色多普勒对微小血管的敏感性不高所致。⑦发病年龄：胆囊癌是胆道系统中常见的一种恶性肿瘤，发病年龄大多>50岁[13]。本组恶性病变平均年龄为（61.9±10.4）岁，良性病变平均年龄为（48.6±15.7）岁。

本组超声诊断与病理诊断比较后发现，超声对胆囊恶性病变的灵敏度、特异度及准确度分别为73.33%（11/15）、72.00%（18/25）、72.50%（29/40）。分析其主要原因，可能有以下3点：①当胆泥黏稠不因重力作用而移动时与肿瘤鉴别十分困难，当胆囊结石或胆囊内胆泥沉积合并胆囊癌时，也较难鉴别；②大小形态相近的胆囊息肉、腺瘤以及体积较小的胆囊癌较难鉴别，Anjaneyulu等[14]研究显示，虽然超声检查早期确诊胆囊癌的准确度较高，但也仅有60%左右，而首先考虑的有关因素就是癌肿体积过小，容易出现漏诊或者误诊；③胃肠气体干扰、胆囊萎缩、胆汁透声较差等，使胆囊结构不容易显示清晰，因而较容易引起漏诊[14-15]。

综上所述，对胆囊息肉样病变的诊断及鉴别诊断，应综合考虑病变的大小、形态、数目、基底部、局部胆囊壁情况、血流显像情况以及临床资料，定期复查、动态监测，才能作出正确诊断。并且随着超声技术的不断发展，超声造影以及三维超声造影的应用，能够显示病变的血流灌注特征，为胆囊息肉样病变的诊断及鉴别诊断提供重要的影像学价值。

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（收稿日期：2014-03-06 本文编辑：袁 成）