摘要：介入性超声是现代医学中一个飞速发展的学科，具有微创、实时、安全、灵活等特性，在临床各个专业学科得到广泛的应用。介入性超声的不断发展和革新，在肝脏疾病诊治过程中形成各种实用的技术，大大提高超声对肝脏各种疾病定性诊断的准确性，并且有效缩短了肝脏的一些疾病治疗时间，使其治疗更简化和实用化。
关键词：介入性超声；超声引导；肝脏疾病
介入性超声是实时超声引导下完成的各种检查、穿刺诊断和治疗的技术，由于其可以避免某些外科手术，并达到与外科手术相媲美的效果，受到临床医师的密切关注，在临床实践中已渗透到各个专业领域中，深受临床医师和患者的认可和好评。1983年的哥本哈根世界介入性超声学术会议上将其正式确定为现代超声医学的一个重要组成部分，其在肝脏疾病的诊治中运用日益成熟，已形成一个研究的热点，本文就其在肝病中应用报道如下。
1超声引导下肝脏活检穿刺
肝脏病变是目前常用见的病种之一，诊治要以组织病理学诊断为依据，因此如何取得病变部位的合格标本十分重要[1]。在创伤小、安全性大的前提下，经皮细针穿刺病变组织是获取标本的一个重要途径，由于肝内病灶位置深浅、病灶体积大小不同，定位难以把握，影像技术下的引导有着不可或缺的作用，常用的影像学引导方法有CT、X线、MRI和超声引导。其中超声能实时显示实性病变，在其引导下进行肿物穿刺活检，能安全、方便、较快的进行组织切取，与在CT、X线引导下肝脏肿物的穿刺活检相比较，避免了患者和医务人员遭受X线辐射的危害，减少了并发症，因此超声引导的穿刺活检已成为肝脏疾病诊断的主要手段[1-2]。
该技术建立在准确定位的基础上，在超声引导下可以避开大的胆管及血管，操作安全、简便，定位准确，实时显示，灵敏性高，可动态显示活检针进针取材的全部过程，提高了穿刺的成功率，从而避免了盲穿可能导致的血管、胆囊、膈肌、肺组织等的损伤。必要时活检穿刺可重复进行，提高穿刺成功率。刘光清等[1]报道142例患者在超声引导下肝脏活检穿刺标本共302块，其标本质量均达组织病理学诊断要求,成功率为100%,而其术前单纯的影像诊断总符合率仅为61.3%,国外亦有相一致的报道，如Weigand等报道的成功率为99.4%，Appelbaum等报道的成功率为98.6%，由此可见超声引导下活检术结果更可靠。
2超声引导下肝癌的治疗
肝癌是目前常见的恶性肿瘤之一，手术切除是最有效的治疗手段。但由于肝癌合并肝硬化、肿瘤多中心或肿瘤部位特殊(如近膈肌包膜下，血管周围等)等多种因素，使这类患者不能进行手术切除，因此，非手术治疗方法，成为临床研究的重点之一。自1983年杉甫采用超声介入注射无水酒精治疗肝癌以来，超声引导下微创治疗肝癌的方法不断增多，技术不断改进，如射频消融术、病灶放射性粒子植入、化疗药物注入等，延长患者生命，提高其生活质量方面有积极的意义。林礼务等[7]报导超声引导下无水酒精量化治疗肝癌122例，其中58例肿瘤直径＞3 cm，64例肿瘤直径≤3 cm，其疗效可靠。蒋天安等对405例肝癌及其它恶性肿瘤行超声引导下肝恶性肿瘤射频消融，结果405例患者共行462次射频消融治疗，消融病灶数 610个，病灶直径（2.5±1.1）cm，术后3个月肿瘤完全消融率89.2%。
3超声引导下肝脏单纯性囊肿的治疗
肝脏纯性囊肿发病率为2.5%~4.25%，当囊肿体积较小，占位效应不大或无临床症状时，可随访观察，一般不需治疗；当囊肿直径超过5 cm，占位效应增大，压迫周围组织或其他相邻脏器而产生相应症状时，就需要治疗。过去多采用手术的方法治疗囊肿，随着介入超声应用的发展，超声引导下抽液并注入硬化剂已替代手术成为治疗肝脏囊肿的首选方法。王宏探讨经超声引导下对56例肝囊肿患者进行囊肿抽液及无水酒精穿刺硬化治疗，结果56例69个囊肿的囊液全部抽出，穿刺成功率100％，随诊6~36个月，48例囊肿完全消失，7例明显缩小，治疗有效率100%。宋洋等分析65例共74个肝囊肿的治疗效果，囊肿消失者占94.6%，囊肿缩小>1/2占5.4%。由于无水酒精作为硬化剂会使部分患者出现不同程度的腹痛或醉酒表现，耐受性欠佳，章健全等对比分析聚桂醇硬化治疗组(60例)和无水酒精硬化治疗组（55例）的疗效，结果显示两种硬化剂对肝囊肿的硬化治疗效果几近一致，但聚桂醇硬化治疗组副反应更少，患者对其耐受性明显优于无水酒精治疗组。
4超声引导下肝脏声学造影
彩色多普勒超声应用了彩色血流显像、脉冲多普勒、连续多普勒等多种技术来观察人体内各种脏器在不同时期内血流信号变化，结合二维超声声像图进行分析，来确定组织器官病变的程度和性质，但易受到多种因素（如病灶体积过小或位置过深、小血管内血流速度过低、人体呼吸运运等）制约而使获取的血流信号减弱，影响其临床使用。超声造影通过静脉注射超声造影剂，来增强人体的血流信号，了解组织的微血管灌注信息，有效反映病变的血流动力学变化，明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性。
肝脏是双重供血的器官（肝动脉供血占25%，门静脉供血占75%），所以有3个典型的血管时相（即：动脉相，0~40 s；门脉相，40~120 s；延迟相，120 s后），原发性肝癌主要是肝动脉供血，当造影剂注入后，很快在肝动脉相时可见到病灶中呈明亮的填充式增强信号，周边肝组织75%供血来源于门静脉，增强信号不明显，病灶内回声强度明显高于周围肝组织；门静脉相正常肝实质回声信号开始强化，而造影剂快速从病灶内清退，此时病灶内呈低回声或等回声，增强过程呈快进快出特点，如以"快进快出"型作为诊断肝癌的指标，则超声造影诊断肝癌的敏感性、特异性及准确性分别为95％、100％和97％。肝血管瘤大多数内部为蔓状毛细血管，血流速度缓慢，主要为门静脉供血，注入造影剂后，肝动脉相时仅血管瘤体周边出现斑点状或环状的信号增强，瘤体内部不出现增强变化，至门脉相时造影剂持续进入瘤体，增强信号呈现向心性填充，增强过程缓慢，延迟相时，正常肝组织造影剂开始出现消退，而血管瘤体内继续增强，形成更大的反差，增强过程呈慢进慢出特点，此征象作为肝血管瘤的诊断指标，则超声造影诊断肝血管瘤特异性可达89％。肝局灶性结节性增生为正常组织以不正常结构排列的肝脏良性肿瘤，主要由中央动脉及其放射状分支供血，为富血供的肿块，注入造影剂后，动脉相增强信号由瘤体中央向周边呈离心性快速填充，延迟相与肝实质增强程度相近或强于肝实质，增强类型呈"快进慢出"特征，此征像作超声造影诊断肝局灶性结节性增生的指标，特异性可达80％。肝转移瘤是来自肝脏外的组织，大部分为乏血供，主要以周边门脉血供为主，造影表现复杂，多表现为动脉相肿瘤仅边缘增强，无向瘤体内部增强改变，并且造影剂消退迅速，肝动脉相可清晰显示肿瘤的增强充盈缺损区，有利于对肝转移瘤的鉴别。
5超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术
胆道梗阻可造成血中结合胆红素及总胆红素显著升高，导致肝肠循环障碍，严重者可引起人体内胃肠功能紊乱、低蛋白血症、免疫功能下降甚至肝功能衰竭等一系列并发症。手术方仍然是解除梗阻最好的方法，但部分患者因病变性质、病灶侵犯程度、年龄因素不能耐受手术等原因已丧失手术时机，此时超声引导下经皮肝穿刺胆道置管引流是最好的的姑息性治疗方法，可短时间内解除梗阻，上游胆道内的压力减低，使黄疸消退，为后期的治疗争取了时间。魏炜等报道超声引导下经皮肝穿刺胆管置管引流术治疗39例梗阻性黄疸，其中包括胆管癌23例，胰头癌9例，化脓性胆管炎伴胆管结石4例，壶腹部肿瘤3例，术后1 w及1个月复查血清总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、丙氨酸转氨酶等均显著下降，具有定位准确、操作简便、创伤小、并发症少等优点。
6结论
随着现代医学的不断发展，介入超声所用诊断仪及介入所用的器械不断更新、涌现，以及超声各种技术的相互融合使用，将进一步提高我们对肝脏病变更全面认识，用于诊断及治疗的技术将简化，患者更易接受。介入超声技术已成为肝胆外科不可缺少的诊断与治疗工具，作为一门新生的交叉学科，超声诊断医生和外科医生要掌握必须经历较长一段时间的学习、合作，所以要反复实践，不断交流、总结经验，使技术成熟，让更多的患者获益。
参考文献：
[1]刘光清,张建辉,黄利,等.超声引导经皮肝脏穿刺活检价值研究[J].海南医学,2012,23(5),78-80.
[2]王艳苓,张红红,王秀燕.超声引导下经皮肝脏穿刺活检的临床价值[J].实用肝脏病杂志,2009,12(1):52-54．编辑/肖慧
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