[摘要] 目的 探讨临床医学本科生临床见习阶段的教育模式，提高医学生见习阶段教学质量。方法 2016级临床医学系本科生肿瘤科见习的学生随机分为两组，实验组采用案例教学法（CBL）教学，对照组采用传统教学法（LBL），教学结束后以临床考核和问卷调查的形式进行教学效果质量评估。结果 实验组同学临床考核成绩明显优于对照组，其中认为CBL教学激发学习兴趣、加强学习参与感的比例为95%，有助于培养自主学习能力达到90%。结论 在本科生临床见习阶段采用CBL教学法可以有效激发同学学习兴趣，提高学习参与意识，加强团队协作能力，帮助同学适应由基础到临床的角色转换，优化见习阶段的教学成果。
[关键词] CBL教学法；本科生；临床见习
[中图分类号] R73 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）07（c）-0008-03
Application of CBL Teaching Method in the Practice of Clinical Medical Undergraduates in the Department of Oncology
ZHANG Meng-xian， HAN Na
Department of Oncology， Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology， Wuhan， Hubei Province， 430000 China
[Abstract] Objective To study the education model of the clinical medical undergraduates in the clinical practice and improve the teaching quality of medical students in the practice phase. Methods The clinical medial undergraduates in the department of oncology in 2016 were randomly divided into two groups， the experimental group used the CBL， the control group used the LBL method， and the teaching effect was for quality evaluation in the clinical examination and questionnaire form at the end of teaching. Results The clinical examination score in the experimental group was obviously better than that in the control group， and the ratio of people supposed CBL teaching in motivating the learning interest and enhancing the learning participation sense was 95%， and the ratio of people who contributed to educating the automatic learning ability was 90%. Conclusion The CBL teaching for undergraduates in the clinical practice phase can effectively motivate the learning interest， improve the learning participation sense， enhance the team cooperation ability， help classmates adapt thechange from basic role to the clinical role， and optimize the teaching effect in the practice phase.
[Key words] CBL teaching； Undergraduate； Clinical practice
臨床见习是医学生由基础理论学习向临床实践过渡的桥梁，临床医学是实践性很强的学科，早期接触临床是目前医学教育课程改革的趋势[1]。该院在临床医学本科二年级学生中开展了为期3个月的临床见习，这些学生医学理论知识尚且薄弱，缺乏建立良好临床思维的基础，单纯的“看”和传统的以授课为基础的教学法（lecture based learning，LBL）都难以调动学生的学习兴趣，不利于培养学生独立思考的能力[2]。在临床带教中，探索应用案例教学法（case-based learning，CBL），增加学生对临床工作的感性认识，有效激发学生的学习兴趣，培养学生主动学习的能力，为学生完成后续理论课程的学习和实现基础到临床的角色转换打下了良好的基础。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择华中科技大学同济医学院2016级临床医学系本科生在肿瘤科见习的学生作为研究对象，随机分为两组，每组20人，共40人。经本人同意后，实验组为CBL组，对照组为LBL组。两组均由具有副高级且具有带教经验的临床医师带教。教学时间1次/周，2 h/次，共12次。
1.2 教学方法
1.2.1 教学准备 教学前1周，两组的带教教师共同在临床选择典型的临床病例，12次课程分为6个学习单元，每个单元选取1个肿瘤科常见病种的典型病例。LBL组带教教师根据病例准备授课教案，并针对教案提出若干问题；CBL组带教教师根据病例准备讨论提纲，提纲中结合病例的诊疗过程，给出临床思路和涉及的参考文献。授课前3 d，带教教师将病例和授课教案或讨论提纲分别发给两组学生熟悉了解，LBL组学生熟悉教案，准备问题答案，CBL组学生根据讨论提纲熟悉知识点，查阅资料。
1.2.2 对照组 采用LBL教学法，该法由带教老师带领学生进行教学查房，现场对患者进行问诊，问诊结束后进行集体授课，授课内容包括示教病例的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗方案，授课结束后，带教教师总结本次授课的主要内容和知识要点，布置课后作业。第2次课由带教老师对该病例进行回顾，带领学生复习主要知识点，对课后作业进行点评，根据学生掌握情况巩固知识，进行补充和延展。
1.2.3 实验组 采用CBL教学法，带教教师带领学生对患者进行问诊，问诊结束后，带教教师回顾病例，总结诊断线索，提出可能的治疗选择，以便学生更好地讨论。然后由学生代表发言，阐述对提纲中的问题及病例的看法，其他同学进行补充和讨论，在此过程中，教师起启发和引导作用，控制讨论节奏。讨论结束后，教师对讨论过程中出现的问题进行详细解读，总结归纳课程的重要知识点。第2次课进行分角色扮演，学生根据临床病例进行角色分工，模拟真实场景，扮演患者、接诊医生、医疗小组成员，展示医生接诊及临床决策的过程。展示结束后，学生总结对自己扮演角色的体会，教师对展示过程进行点评，结合临床工作的实际情况对展示过程中出现的问题进行剖析，结合病例特点对该种疾病的主要知识点进行回顾。
1.3 教学评估
1.3.1 评估内容 6个单元学习结束后进行教学评估，内容包括临床考核和问卷调查。临床考核主要包括接诊患者后的病史采集和病历书写两部分，病史采集指现场对患者进行问诊，病历书写包括现病史、诊断、诊疗计划。由2位带教教师和教学秘书共同监考。病史采集考核条目包括发病诱因、症状特点、伴随症状、诊疗经过、问诊语言、问诊条理等共10项，合计20分，病历书写20分。问卷调查内容包括“是否适用于肿瘤科见习教学”“是否激发了学习兴趣”“学习中是否有参与感”等10个方面，学生根据实际情况选择“是”“否”或“不确定”。
1.3.2 统计方法 应用用SPSS 20.0统计学软件对考核结果进行统计分析，实验组与对照组考核成绩采用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床考核
考核结果显示，实验组单项和总成绩均优于对照组。实验组病史采集成绩（12.5±2.8）分，对照组（9.4±3.6）分，差异有统计学意义（P<0.01）；病历书写（11.8±3.2）分，对照组（10.2±3.4）分，差异有统计学意义（P<0.05）；总成绩实验组（24.2±2.9）分显著高于对照组（20.3±3.5）分（P<0.01），见表1。
2.2 问卷调查
实验组调查问卷结果显示，CBL教学方法获得了大部分学生的认可和好评，学生对CBL教学模式兴趣浓厚，认为CBL方法有助于激发学习兴趣、加强学习参与感、培养自主学习能力的学生比例分别为95%、95%和90%，见表2，而对照组相应的比例分别为80%、70%和70%。学生对CBL教学方法的主要意见是：教学时间短，信息来源不充分等。
3 讨论
临床见习是临床教学的重要组成部分，是引导医学生将理论知识运用于临床实际，初步培养临床思维能力、实现医学生向实习医生角色转变的重要阶段。早期临床见习在医学系一、二年级学生中开展，旨在激发学生的学习兴趣和主动性，培养职业荣誉感和使命感，更好地适应未来的社会角色。但是早期临床见习存在很多问题，传统的临床见习以学生的“看”和老师的“灌”为主，缺乏计划性和约束性，而且临床教学内容多，知识面广，学生的见习时间短，主动参与的意识差、机会少，学生普遍感到不适应或无所适从，影响见习质量和见习效果。该研究旨在探寻有效提高临床见习效果的教学模式，为优化临床见习带教方法提供依据。
CBL教学法以案例为基础，选取典型的真实临床案例，以问题为索引，发现提出问题，分析解决问题，以临床思路为主线，包括诊断、鉴别诊断、诊疗方案等，以相关知识点为支撑，涵盖疾病的基本概念、诊疗方法等，建立临床思路，解决临床问题[3-5]。与传统授课方法相比，CBL以学生为中心的主动学习，但是与以问题为导向的PBL教學法不同，PBL强调以问题为导向的发散性思维，而CBL强调以结果为导向的逻辑推理，教师仍然在教学中起主导地位，更为适合医学基础薄弱的低年级医学生[6]。
该研究中的CBL教学主要分为3个部分，课前准备和预习，包括熟悉临床病例和查阅参考文献；课堂互动讨论，理清关键知识点的逻辑关系，解读循证医学依据，推演临床诊疗思路；课后复习。为了激发学生兴趣，增加临床体验，在每单元的第二次课程中加入了角色扮演的部分，学生通过还原临床接诊和处理过程的情境，增强了主动参与的意识，同时利于培养临床思维能力，强化学习效果。教学评估结果显示，CBL教学法获得了学生的认可和好评，有效激发学生的学习兴趣，加强了学习参与感，提高了自主学习能力。
CBL教学法在早期临床见习教学的优势得到了初步体现，但是该研究也发现了一些问题，学生反映教学时间短，信息来源不充分，所以在未来的教学中会减少教学单元，增加每个单元的课时，延长课前准备的时间或尝试采用小组准备等方式，力求不断完善教学方法，提高教学质量[7]。
综上所述，早期临床见习尚处在起步和探索阶段，如何结合自身学科和学生特点，建立系统和科学的教学方法仍然任重道远。该研究将CBL教学法应用于肿瘤科的临床医学本科生早期临床见习，做了初步探索和尝试，积累了一定经验，为未来见习教学的发展打下了良好的基础。
[参考文献]
[1] 岳育民，李镇江，邓聪，等.低年级医学生基础课与临床见习相结合的教学经验探索[J].中国中医药现代远程教育，2017（22）：42-44.
[2] 肖进莲，王映月，邹亮，等.医学生临床见习现状调查及解决途径探讨[J].教育教学论坛，2016（18）：6-8.
[3] 张健欣，王淑珍，李金凤，等.CBL结合学生角色扮演在妇产科临床见习中的应用[J].中国病案，2017（5）：78-80.
[4] 潘云志，赵吉波，房艳宇，等.CBL教学法结合标准化患者在神经病学临床见习中的应用[J].中国卫生产业，2016（32）：75-77.
[5] 王玮，余奇志，李海潮.以案例为基础学习教育方法在八年制临床医学专业学生见习教学中的应用[J].中华医学教育杂志，2017（3）：394-398.
[6] 喻大军，岳喜成，钱军.以问题为基础学习法结合案例教学法在临床肿瘤学教学中的应用[J].安徽医药，2018（1）：192-194.
[7] 刘航航，李运峰，叶斌，等.临床早期见习对口腔本科医学生培养的作用[J].中国卫生产业，2016（34）：92-94.
（收稿日期：2018-04-21）
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