【摘要】 目的：研究探讨肝内胆管结石外科治疗的有效方法。方法：选取2010-2012年本院外科治疗肝内胆管结石的患者85例，根据不同病情分别以不同手术方式进行治疗，术后观察残石情况、并发症发生情况以及结石复发情况。结果：术后并发症发生率为14.1%，无一例患者死亡，优良率达87%。结论：根据不同情况选择不同手术方式，并且在腹腔镜及纤维胆道镜下进行，创伤小、治疗准确、并发生少、康复快，值得临床广泛应用。
【关键词】 肝内胆管结石； 外科手术； 临床疗效
胆结石是常见的胆道疾病，若发生在肝内胆道则由于结构复杂，在治疗上相对较困难[1]。肝内胆管结石具有术后残石率较高、再手术率高并且复发率高的特点，由于肝内胆管结石的病变复杂，往往伴有胆道狭窄，所以需要手术治疗[2]，最大限度的将结石取净而降低残石率，解除胆道狭窄而降低复发率，去除病灶而降低再手术率。近些年随着科学技术的发展，人们在切除肝脏的手术中从非规则、规则以及解剖性切除，逐步向精准方面切除[3]。为了追求更精准的手术切除，在手术中采用腹腔镜与纤维胆道镜的联合应用，已经成为了治疗肝胆结石的非常重要的手段，具有取石率高、痛苦少的优点。笔者对本院收治的患者进行研究分析，根据不同情况进行外科手术治疗，临床效果较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010-2012年于本院外科治疗肝内胆管结石患者85例，其中男39例，女46例，年龄20～65岁，平均年龄（40.9±9.8）岁。初次手术患者49例，再次手术患者30例，三次手术患者6例，分布在左肝胆管结石患者41例，右肝胆管结石患者13例，肝门胆管结石9例，左右合并胆管结石22例，合并胆道狭窄患者44例。既往手术进行胆道空肠吻合术7例，胆囊切除术8例，胆总管探查取石术21例。所有患者经B超、CT、MRI、胆道造影、胆道镜、腹腔镜检查确诊为肝内胆管结石，临床表现为腹痛、发热寒战、黄疸等。
1.2 方法 根据不同情况选择不同的手术方式，胆囊切除术+胆总管切开引流术17例，肝部分切除术+胆总管切开引流术15例，肝部分切除术+胆管空肠Roux-y吻合术21例，胆总管切开取石术胆囊切除术+肝胆管空肠Roux-y吻合术8例，肝胆切开整形术+肝胆盆式空肠Roux-y吻合术24例。术中胆道造影与纤维胆道镜检查，在腹腔镜下进行，采用精准的肝脏切除。术后记录残石情况、并发症发生情况、复发情况。
2 结果
术后发生并发症12例，发生率为14.1%，其中胆漏2例，切口感染3例，胰腺炎1例，上消化道出血2例，肠梗阻1例，下膈感染1例，胸腔积液2例，经治疗均痊愈出院。术后B超、CT检查肝内残石未经7例，术后随访6～5年，进行造影、B超、CT检查，肝胆管结石复发为4例，术后症状全部消失，能够正常生活，并且并无复发的患者59例；术后发生腹部不适，但是不影响正常生活为12例，优良患者74例，优良率达87%，本组患者无一例死亡。
3 讨论
肝内肝胆结石是胆结石的一种，可单独存在，也可和肝外肝结石共同存在。肝内胆管结石可引发严重的并发症，虽肝内胆管结石是良性胆道疾病，但其引发的并发症可导致患者死亡[4]。肝内胆管结石的诊断比较复杂，根据患者临床表现并通过B超、造影、CT检查等进行确诊。临床上肝内胆管结石的表现并不明显，有的无明显症状或是仅仅表现出上腹部的不适，在急性发作的时候会发生剧烈腹痛、发热、黄疸等症。肝内胆结石的病因相对复杂，主要与肝内感染、胆汁的淤滞以及胆道蛔虫等有关。胆汁的淤滞是肝内胆管结石的必要条件，只有发生淤滞才会形成结石。
现在治疗肝内胆管结石的手术方法有很多，初次手术方式的选择是非常重要的[5]，而最基本的手术发方法是肝总管切开引流术[6]，此方法操作简单，损伤小，更够有效的控制感染，治疗目的主要是通畅胆道、控制感染使得肝功能得到改善，主要使用于胆道感染、胆道出血等急症，但这种方法取石率较低，不能很好地将结石取出，术后残石率高，再次手术率高。术中、术后胆道镜取石可有效并且准确的取石，效果较理想。在各类手术中，肝部分切除术是治疗肝内胆管结石最有效的方法，可以有效的切除病变的肝叶，提高了根治的几率，是现阶段去除病灶，取尽结石的有效的方法。但是肝切除术术后的并发症较高，会发生胆漏、感染、出血以及肝功能衰竭等，所以需要术前的控制、术中的避免以及术后的控制降低术后并发症的发生[7]。肝内胆管结石的患者肝组织严重受损，所以为了不扩大病变范围，需要将受损的肝组织切除，可以很好的控制疾病。肝内胆管狭窄是结石再复发的主要原因，所以在进行肝组织切除术时需要确定结石的位置，将狭窄的胆管切除，从而降低复发与再手术率。胆管空肠Roux-y吻合术是外科治疗胆结石的标准性手术，联合肝切除术可达取尽结石、解除梗阻、通畅引流并且病灶切除的优点。但此手术易导致肠内容物返流，引起严重的胆管炎，从而使胆道的感染加重，所以在选择手术方式时需要掌握好其适应证。现在采用一种肝胆盆式空肠Roux-y吻合术，将已切开的邻近的肝胆管拼合，整形组成一个大的肝胆管盆，肝胆盆式空肠Roux-y吻合术是对胆管前壁缺损进行整形与修复，然后再进行空肠的吻合术，可以有效的改善肠内容物返流的症状，可以很有效地对胆管前壁缺损进行整形与修复，清除结石，解除狭窄问题，而且还防止胆管炎的发生。
随着科学的发展，精准切除肝脏已经运用到了现代手术治疗中，对于需要切除肝脏的病变，往往由于切除的范围不够，导致有病变的遗留，是术后并发症与疾病复发的主要原因，但切除过多的部分则会严重影响肝脏功能，所以肝脏的切除应该保证病变部位的切除，还要尽量保全肝脏的其他部位。精准的肝脏切除与以往的不同，是以解剖性肝段或肝叶为单位，将病变的胆管树以及引流的肝脏区域完整的切除掉，并不像非规则性的肝切除在局部进行挖除。精准的肝切除能够更加充分的并且仔细地将肝内、肝外管道进行解剖并且离断肝组织，这是有效地将病灶切除与避免遗留的非常重要的因素，所以肝脏的精准切除在治疗肝胆结石中是非常有效的。
腹腔镜在治疗肝胆结石已经成为了一种标准[8]，是微创技术的重要组成部分[9]，现在已经将腹腔镜用于肝切除术中，是精准切除肝脏的一种技术手段，尤其是对肝内胆管结石合并胆管狭窄的患者。近些年来由于科技的发展，腹腔镜下切除肝脏已经不断成熟，研究表明，在治疗肝内胆管结石时采用腹腔镜下行肝切除术，治愈率较高，并且并发症较少。腹腔往往联合胆道镜进行治疗，胆道镜的应用结束了外科手术存在盲区的问题，术中通过胆道镜能够很好的观察胆管以及肝内胆管的全貌，能够很好的对结石、肿瘤、炎症等进行鉴别。有报道发现，采用胆道镜治疗胆结石术后可降低残石率至2%～4%，取石效果非常好，很有效地降低外科手术中的残石率[10]，降低再手术率。
现今临床广泛采用微创技术进行治疗，肝内胆管结石可采用术中胆道镜、腹腔镜，可以很好的观察胆管以及肝脏等，能够很准确的观察出结石位置以及狭窄部位，其运动避免了传统手术中的盲目性与局限性，减轻对肝脏以及胆管的损伤，大大降低了残石率。其创伤小、痛苦少、易康复，广受人们的欢迎。
外科手术治疗肝内胆管结石主要以取净结石、解除梗阻以及胆管狭窄问题，并且降低术后并发症发生率、再手术率以及结石的复发率为原则，应严格遵守各手术的适应证。
参考文献
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[4] 王同宪，贾世东，程青锋.56例肝胆管结石手术治疗体会[J].中国医学工程，2011，19（4）：101-103.
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[10] 李兵.肝切除术联合术中胆管镜治疗肝内胆管结石的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2012，5（3）：116.
（收稿日期：2012-01-05） （本文编辑：王宇）
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